老年2型糖尿病患者積極度調(diào)查問卷

尊敬的先生/女士：
     您好！感謝您參與本次關(guān)于老年2型糖尿病患者積極度現(xiàn)狀的調(diào)查問卷，本問卷采用匿名方式，請根據(jù)自己的真實(shí)情況進(jìn)行客觀填寫。您的回答將有助于我們更好地了解老年2型糖尿病患者的積極度現(xiàn)狀，所有數(shù)據(jù)將用于學(xué)術(shù)研究，我們承諾會嚴(yán)格保護(hù)您的隱私。
第一部分：一般資料調(diào)查表
1.您的性別
2.您的年齡
3.文化程度
4.婚姻狀況
5.個人月收入（包括社會保障金，子女贍養(yǎng)費(fèi)等）
6.居住地
7.工作狀況
8.醫(yī)療付費(fèi)方式
9.確診病程時間
10.有無糖尿病家族史
11.有無糖尿病并發(fā)癥
12.住院前有無接受糖尿病健康教育？
13.目前治療方式
第二部分：積極度量表（patient Activation Measure,PAM):（量表包括認(rèn)知、技能、行動、信念四個維度）,條目采用Likert5級評分法，0分=不適用，1分=非常不同意，2分=不同意，3分=同意，4分=非常同意。請根據(jù)您最真實(shí)的想法進(jìn)行選擇，每個條目對應(yīng)只選一個選項(xiàng)，請不要多選或漏選。
1.總而言之，我應(yīng)該為管理自己的健康負(fù)責(zé)。
2.在自己的健康照護(hù)上采取主動角色，是決定自己健康和能力發(fā)揮的最重要因素。
3.我有信心能夠采取一些行動以助于預(yù)防或減緩一些癥狀或健康上的問題。
4.我知道醫(yī)師開的每項(xiàng)處方藥物的作用。
5.我有信心能分辨什么時候我需要去看病，以及什么時候我能夠自行處理我的健康問題。
6.我有信心即使在壓力下，能夠維持在生活起居上，如飲食和運(yùn)動等的改變。
7.我有信心能夠遵循我需要的居家醫(yī)療。
8.我了解我健康問題的根源與起因。
9.我知道我對我的健康有不同的治療選擇。
10.我能持續(xù)為了我的健康而改變生活起居的方式。
11.我知道如何避免讓我的健康狀況產(chǎn)生更多的問題。
12.我有信心在我的健康問題出現(xiàn)新狀況時，找到解決辦法。
13.我有信心即使在壓力下，能夠維持在生活起居上，如飲食和運(yùn)動等的改變。
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