ICU患者家屬決策沖突水平調查問卷

親愛的女士/先生您好：

為了解ICU家屬決策沖突水平現狀及影響因素，以為改善家屬的決策體驗，提升決策質量，促進患者的疾病恢復提供干預策略相關依據，特此進行本次調查研究。該調查匿名，僅供研究使用，不會對患者治療及您的日常生活造成任何影響。問卷總共有5個部分，請您閱讀以下題目選出最符合您本人實際情況的答案。本問卷填寫大概需要10分鐘，請務必單獨完成，不受其他人影響，以保證所收集信息的準確性。謝謝您給予的合作與幫助！

第一部分：一般資料
1. 您的性別是
2. 您的出生日期（年/月/日）
3. 您的婚姻狀況
4. 您的受教育程度
5. 您目前的職業(yè)
6. 家庭月收入
7. 醫(yī)療費用支付方式
8. 您與患者的關系
9. 您是否了解患者疾病預后情況
10. 您是否有醫(yī)學相關背景
11. 決策類型
第二部分：決策參與量表
12. 關于您的家人入住ICU以來，請在下列選項中選擇符合您目前實際情況的決策方式
第三部份：替代決策自我效能量表
13. 指導語：以下五個問題是關于你對自己決策時的一般看法，請你根據你的實際情況（實際感受）選擇，答案沒有正確和錯誤之分，只要求在最能反映您情況的那個選項上打“√”。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
我確信我知道何時該做出治療和護理決策功能
我確信我能獲取做出正確決策所需要的信息
我確信我可以權衡各種治療和護理方案的風險和獲益
我能為患者做出最佳的治療和護理決策
我確信我知道患者更傾向于選擇哪種治療和護理方案
第四部分：領悟社會支持量表
14. 指導語：以下問題旨在了解您在日常生活中獲得支持的感受，這里的答案并無“對”與“不對”之分，只要求在最能反映您情況的那個選項上打“√”。
  • 極不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 極同意
在我遇到問題時,有些人(領導、親戚、同事)會出現在我身旁
我能夠與有些人(領導、親戚、同事)共享快樂與憂傷
我的家庭能夠切實具體地給我?guī)椭?/div>
在需要時,我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
當我有困難時,有些人(領導、親戚、同事)是安慰我的真正源泉
我的朋友們能真正的幫助我
在發(fā)生困難時我可以依靠我的朋友們
我能與自己的家人談論我的困難
我的朋友們能與我分享快樂與憂傷
在我的生活中有些人(領導、親戚、同事)關心著我的感情
我的家庭能心甘情愿協(xié)助我做出各種決定
我能與朋友們討論自己的難題
第五部分：決策沖突量表
15. 指導語：以下問題旨在了解您在決定治療方式時的感受，這里的答案并無“對”與“不對”之分，只要求在最能反映您情況的那個選項上打“√”。
  • 非常同意
  • 同意
  • 不確定
  • 不同意
  • 非常不同意
我很難做出決策
我很清楚什么選擇對我的家人最好
做決策時，我不知該怎么辦
我知道有哪些可選擇的治療方案
我知道治療方案的好處
我需要更多關于選擇治療方案的建議和信息
我知道治療方案的風險和副作用
我知道治療方案的哪些好處對我的家人最重要
在做決策時，我感受到了來自他人的壓力
我知道治療方案的哪些風險和副作用對我的家人最重要
我很難判斷治療方案的好處是否大于風險
在做決策時，我得到了來自他人的足夠支持
我的決定反映了什么對我的家人是最重要的
我覺得我是在被充分告知所有信息后才做的決定
我希望我能堅持自己的決定
我對自己的決定感到滿意
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