心力衰竭患者出院準(zhǔn)備狀況調(diào)查問卷

尊敬的患者朋友：
       您好！深入地了解您出院返家的準(zhǔn)備程度，幫助醫(yī)護(hù)人員了解患者的實(shí)際需求，我們真誠(chéng)邀請(qǐng)您參加本次的調(diào)查研究，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以下題目，根據(jù)自己的實(shí)際情況，請(qǐng)?jiān)谂c您目前狀況最一致的選項(xiàng)處勾選，在填寫問卷過程中，如果您對(duì)問卷內(nèi)容有疑問時(shí)，我們會(huì)及時(shí)進(jìn)行講解。本研究結(jié)果僅用于學(xué)術(shù)研究，不會(huì)對(duì)您/您的家屬造成不良影響。衷心感謝您的支持與配合，祝您健康平安!
姓名
住院號(hào)
出院后主要照顧者
出院準(zhǔn)備度
請(qǐng)從0—10中選一個(gè)數(shù)字來代表您出院時(shí)的準(zhǔn)備情況
1.您的身體狀況已經(jīng)準(zhǔn)備好出院回家了嗎？
2.您如何描述今天的體力？
3. 您如何描述今天身體的活力？（精神狀態(tài)等）
4.請(qǐng)描述您今天出院時(shí)您對(duì)自己身體的照顧能力？（如衛(wèi)生，步行，如廁）
5.您知道多少出院回家后需要自我照顧的注意事項(xiàng)？（如衛(wèi)生，沐浴，行走，如廁，進(jìn)食，服藥，觀察事項(xiàng)，社區(qū)服務(wù)或資訊等）
6.您在家中能夠處理生活需求的程度？
7.在家中您能夠進(jìn)行自我照顧的程度？
8.在家中您能夠進(jìn)行醫(yī)療照護(hù)的程度？（如傷口、造口、運(yùn)動(dòng)、康復(fù)、在正確的時(shí)間服用正確的藥物）
9.出院回家后您可以獲得的情緒（感情）支持程度？
10.出院回家后，在個(gè)人照顧方面您可以獲得多少幫助？
11.出院回家后，在居家活動(dòng)方面您可以獲得多少幫助？（如做飯，清理，購(gòu)物，照顧孩子等）
12.出院回家后，在醫(yī)療照顧需求方面您可以獲得多少幫助？（如治療、藥物等）
出院指導(dǎo)質(zhì)量
請(qǐng)您從0—10中選取一個(gè)數(shù)字來代表您對(duì)以下每個(gè)問題的感覺。
需要內(nèi)容
  • 完全不用
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 非常多
您需要從護(hù)士那兒獲得多少關(guān)于出院返家后自我照顧方面的信息？
您需要從護(hù)士那兒獲得多少關(guān)于出院返家后情緒調(diào)節(jié)方面的信息？
您需要從護(hù)士那兒獲得多少關(guān)于出院返家后醫(yī)療處理（如：外科傷口護(hù)理，呼吸治療，管道護(hù)理，正確服藥等）方面的信息？
在您出院返家之前，對(duì)于醫(yī)療處理方面需要得到多少訓(xùn)練？
您需要從護(hù)士那兒獲得多少關(guān)于出院返家后何時(shí)需要尋求幫助以及向誰尋求幫助的信息？
您的家人或者其他照顧者需要知道多少關(guān)于您從醫(yī)院返家后的照顧事項(xiàng)？
實(shí)際獲得內(nèi)容
  • 完全沒有
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 非常多
1b 您從護(hù)士那兒獲得了多少關(guān)于出院返家后自我照顧方面的信息？
2b 您從護(hù)士那兒獲得了多少關(guān)于出院返家后情緒調(diào)節(jié)方面的信息？
3b 您從護(hù)士那兒獲得了多少關(guān)于出院返家后醫(yī)療處理方面的信息？
4b 在您出院返家之前，對(duì)于醫(yī)療處理方面獲得了多少訓(xùn)練？
5b 您從護(hù)士那兒獲得了多少關(guān)于出院返家后何時(shí)需要尋求幫助以及向誰尋求幫助的信息？
6b 您的家人或者其照顧者獲得了多少關(guān)于您從醫(yī)院返家后的照顧事項(xiàng)？
7 護(hù)士給您提供的信息能夠解決您的擔(dān)憂和疑問嗎?
8 護(hù)士能夠傾聽您的擔(dān)憂嗎?
9 護(hù)士尊重您的宗教信仰或價(jià)值觀嗎?
10 您喜歡護(hù)士指導(dǎo)您進(jìn)行居家自我照顧時(shí)的方式嗎?
11 護(hù)士給您指導(dǎo)自我照顧事項(xiàng)時(shí)的方式能夠讓您理解嗎?
12 護(hù)士會(huì)檢查以確保您理解她所提供的信息或掌握她的示范嗎?
13 您從護(hù)士，醫(yī)生以及其他健康工作者那兒獲得的信息是否一致?
14 護(hù)士給您提供自我照顧信息是在合適的時(shí)機(jī)嗎?
15 護(hù)士會(huì)選擇您的家人或者其他照顧者能夠到場(chǎng)的時(shí)間為你們提供信息嗎?
16 護(hù)士有幫助您提高對(duì)居家自我照顧能力的自信心嗎?
17 您有多大的信心認(rèn)為在緊急情況下自己還知道該做什么?
18 護(hù)士給您提供的居家護(hù)理信息能夠減輕您對(duì)出院返家的焦慮感嗎?
自我護(hù)理行為
請(qǐng)從0—5中選一個(gè)數(shù)字來代表您出院時(shí)的準(zhǔn)備情況
1 我每天稱體重
2 如果我覺得呼吸急促，我都會(huì)放輕松
3 如果呼吸急促增加，我會(huì)聯(lián)系醫(yī)生或護(hù)士
4 如果我的腿或腳比平時(shí)腫，我會(huì)聯(lián)系我的醫(yī)生或護(hù)士
5 如果我在一周內(nèi)增加2公斤，我會(huì)聯(lián)系我的醫(yī)生或護(hù)士
6 我會(huì)限制每天的液體攝入量（不超過1.5-2升/天）
7 我白天注意休息
8 如果我疲勞增加，我會(huì)聯(lián)系我的醫(yī)生或護(hù)士
9 低鹽飲食
10 我按醫(yī)囑服藥
11 我每年都會(huì)注射流感疫苗
12 有規(guī)律運(yùn)動(dòng)
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