曲靖市老年精神障礙患者照料者調(diào)查問卷

    您好！這是一項(xiàng)關(guān)于您近期心理健康狀況、照料負(fù)擔(dān)、社會(huì)支持及壓力感知的調(diào)查。請您根據(jù)您近期的實(shí)際情況及真實(shí)想法認(rèn)真填寫問卷。您的每一項(xiàng)反饋都非常重要，將有助于為相關(guān)心理健康促進(jìn)策略的制定提供科學(xué)依據(jù)，以便為改善老年精神障礙照料者心理健康服務(wù)、制定更有效的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

    這是一項(xiàng)匿名調(diào)查，問卷數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究目的。填寫本問卷大約需要20-30分鐘時(shí)間。

    如果您已確定同意參與本項(xiàng)研究，請認(rèn)真填寫完問卷后進(jìn)行提交，謝謝！

您的性別：
您的年齡段：
聯(lián)系電話：
您的民族
您的文化水平
您的婚姻狀況：
您目前的就業(yè)情況
您的月收入水平：
您與患者的關(guān)系：
您的身體健康狀況：
您是否患有慢性或重大疾?。?/legend>
您是否曾經(jīng)或者目前診斷為精神疾?。?/legend>
您是否與患者共同居?。?/legend>
您的家庭人口數(shù)：
您每天花在照料患者身上的時(shí)間為：
患者所患疾病為：
患者是否長期住院患者：
患者的醫(yī)療付費(fèi)方式：
在過去的兩周內(nèi)，有多少時(shí)候您受到以下任何問題困擾?（在您的選擇下打√）
1.感覺緊張、焦慮或煩躁
2.不能停止或控制 擔(dān)憂
3.對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂過多
4.很難放松下來
5. 由于不安而無法靜坐
6.容易變得煩惱或急躁
7.害怕將有可怕的事發(fā)生
在過去的兩周內(nèi)，有多少時(shí)間您被以下問題所困擾？（在您的選擇下打√）
1.做什么事都感到?jīng)]有興趣或樂趣
2.感到心情低落
3.入睡困難、很難熟睡或睡太多
4.感到疲勞或無精打采
5. 胃口不好或吃太多
6.覺得自己很糟，或很失敗，或讓自己或家人失望
7.注意很難集中，例如閱讀報(bào)紙或看電視
8.動(dòng)作或說話速度緩慢到別人可察覺的程度，或正好相反—您煩躁或坐立不安，動(dòng)來動(dòng)去的情況比平常更嚴(yán)重
9.有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭

這些問題在您工作、處理家庭事務(wù)，或與他人相處上造成了多大的困難？


以下問題是反映當(dāng)在照顧老人時(shí)您的感受，過去一個(gè)星期內(nèi)你是否出現(xiàn)了以下感受，請您仔細(xì)閱讀下表中的每一項(xiàng)，請?jiān)谝韵赂鲉栴}中在您認(rèn)為最合適答案的代碼上打勾(√)。

1.您是否認(rèn)為，您所照料的老人會(huì)向您提出過多的照顧要求?
2.您是否認(rèn)為，由于照料老人會(huì)使自己的時(shí)間不夠?
3.您是否認(rèn)為，在照料老人和努力做好家務(wù)及工作之間, 你會(huì)感到有壓力?
4.您是否認(rèn)為，因老人的行為而感到為難?
5.您是否認(rèn)為，有老人在您身邊而感到煩惱?
6. 您是否認(rèn)為，您的老人己經(jīng)影響到了您和您的家人與朋友間的關(guān)系?
7. 您對(duì)老人的將來，感到擔(dān)心嗎?
8. 您是否認(rèn)為，老人依賴于您?
9. 當(dāng)老人在您身邊時(shí)，您感到緊張嗎?
10. 您是否認(rèn)為，由于照料老人，您的健康受到影響?
11. 您是否認(rèn)為，由于照料老人，您沒有時(shí)間辦自己的私事?
12. 您是否認(rèn)為，由于照料老人，您的社交受到影響?
13. 您有沒有由于老人在家，放棄請朋友來家的想法?
14. 您是否認(rèn)為，老人只期盼著您的照料，您好象是他/她唯一可依賴的人?
15. 您是否認(rèn)為，除外您的花費(fèi)，您沒有余錢用于照料老人?
16. 您是否認(rèn)為，您有可能花更多的時(shí)間照料老人?
17. 您是否認(rèn)為，開始照料以來，按照自己的意愿生活已經(jīng)不可能了?
18. 您是否希望，能把老人留給別人來照料?
19. 您對(duì)老人有不知如何是好的情形嗎?
20. 您認(rèn)為應(yīng)該為老人做更多的事情是嗎?
21. 您認(rèn)為在照料老人上您能做的更好嗎?
22. 綜合看來您怎樣評(píng)價(jià)自己在照料上的負(fù)擔(dān)?

下面的問題用于反映你在社會(huì)中所獲得的支持，請按各個(gè)問題的具體要求，根據(jù)你的實(shí)際情況選擇適合你的答案打勾“√”。

您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?（只選一項(xiàng)）
近一年來您:（只選一項(xiàng)）
您與鄰居:（只選一項(xiàng)）
您與同事:（只選一項(xiàng)）
標(biāo)題
請選擇
夫妻（戀人）
父母
兒女
兄弟姐妹
其他成員（如嫂子）
過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問題的幫助的來源有:
過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有:
您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式:（只選一項(xiàng)）
您遇到煩惱時(shí)的求助方式:（只選一項(xiàng)）
對(duì)于團(tuán)體（如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等）組織活動(dòng)，您:（只選一項(xiàng)）
此表包含了一些對(duì)家庭的描述，請仔細(xì)閱讀每一項(xiàng)，并根據(jù)近二個(gè)月您對(duì)家庭的看法在四個(gè)可能的答案中選出形容您家庭最接近的選項(xiàng)。
1.由于我們彼此誤解，難于安排一些家庭活動(dòng)。
2.我們在住處附近解決大多數(shù)日常問題。
3.家中有人煩惱時(shí)，其他人知道他為什么。
4.當(dāng)你要求某人去做某事時(shí)，你必須檢查他們是否做了。
5.如果某人遇到麻煩時(shí)，其他人會(huì)過分關(guān)注。
6.發(fā)生危機(jī)時(shí)，我們能相互支持。
7.當(dāng)發(fā)生了出乎意料的意外時(shí)，我們手足無措。
8.我們家時(shí)常把我們所需要的東西用光了。
9.我們相互都不流露出自己的感情。
10.我們肯定家庭成員都盡到了各自的家庭責(zé)任。
11.我們不能相互談?wù)撐覀兊膽n愁。
12.我們常根據(jù)我們對(duì)問題的決定去行動(dòng)。
13.你的事只有對(duì)別人也重要時(shí)他們才會(huì)感興趣。
14.從那些人正在談的話中， 你不明白其中一個(gè)人是怎么想的。
15.家務(wù)事沒有由家庭成員充分分擔(dān)。
16.每個(gè)人是什么樣的，都能被別人認(rèn)可。
17.你不按規(guī)矩辦事，卻很易逃脫處分。
18.大家都把事情擺在桌面上說， 而不用暗示的方法。
19.我們中有些人缺乏感情。
20.在遇到突然事件時(shí)，我們知道怎么處理。
21.我們避免談及我們害怕和關(guān)注的事。
22.我們難得相互說出溫存的感受。
23.我們遇到經(jīng)濟(jì)困難。
24.在我們家試圖解決一個(gè)問題之后， 我們通常要討論這個(gè)問題是否已解決。
25.我們太以自我為中心了。
26.我們能相互表達(dá)出自己的感受。
27.我們對(duì)梳妝服飾習(xí)慣無明確要求。
28.我們彼此間不表示愛意。
29.我們對(duì)人說話都直說，而不拐彎抹角。
30.我們每個(gè)人都有特定的任務(wù)和職責(zé)。
31.家庭的情緒氣氛很不好。
32.我們有懲罰人的原則。
33.只有當(dāng)某事使我們都感興趣時(shí)， 我們才一起參加。
34.沒有時(shí)間去做自己感興趣的事。
35.我們常不把自己的想法說出來。
36.我們感到我們能被別人容忍。
37.只有當(dāng)某件事對(duì)個(gè)人有利時(shí)， 我們相互才感興趣。
38.我們能解決大多數(shù)情緒上的煩惱。
39.在我們家，親密和溫存居次要地位。
40.我們討論誰做家務(wù)。
41.在我們家對(duì)事情做出決定是困難的。
42.我們家的人只有在對(duì)自己有利時(shí)，才彼此關(guān)照。
43.我們相互間都很坦率。
44.我們不遵從任何規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)。
45.如果要人去做某件事， 他們常需要?jiǎng)e人提醒。
46.我們能夠?qū)θ绾谓鉀Q問題作出決定。
47.如果原則被打破， 我們不知道將會(huì)發(fā)生什么事。
48.在我們家任何事都行得通。
49.我們將溫存表達(dá)出來。
50.我們鎮(zhèn)靜地面對(duì)涉及感情的問題。
51.我們不能和睦相處。
52.我們一生了氣就互不講話。
53.一般來說，我們對(duì)分配給自己的家務(wù)活都感到不滿意。
54.盡管我們用意良好 但還是過多地干預(yù)了別人的生活。
55.我們有應(yīng)付危險(xiǎn)情況的原則。
56.我們相互信賴。
57.我們當(dāng)眾哭出聲來。
58.我們沒有合適的交通工具。
59.我們不喜歡有的人的所作所為時(shí)， 我們就會(huì)就會(huì)給他指出來。
60.我們想盡各種辦法來解決問題。
下面我們將詢問近一個(gè)月來您對(duì)某些事件的感受或想法。其中的有些問題表面上看起來似乎相似，但是它們之間實(shí)際上卻存在著差別，應(yīng)區(qū)別對(duì)待?；卮饡r(shí)最好不要去試圖計(jì)算具體的次數(shù),只需盡快給出一個(gè)合乎實(shí)際的估計(jì)。請?jiān)谙旅婷總€(gè)問題的五個(gè)選擇項(xiàng)中選一項(xiàng)作為您的回答，并在相應(yīng)的數(shù)字處打“√”。
1、為一些預(yù)料之外事情的發(fā)生而感到不安?
2、感覺到不能控制生活中的重要事情?
3、感覺到緊張和壓力?
4、能成功地處理生活中令人煩惱的事情?
5、感覺到能有效地處理生活中發(fā)生的重要變化?
6、感覺到有信心能夠處理好自己的問題?
7、感覺到事情在按照自己的意愿在發(fā)展?
8、發(fā)現(xiàn)不能完成自己所必須要做的事情?
9、能夠解決生活中令人不快的事?
10、感覺到能夠控制自己生活中的事情?
11、為發(fā)生了一些自己無法控制的事情而感到氣憤?
12、發(fā)覺自己在惦記著一些必須要完成的事情?
13、感覺到能夠控制如何使用自己的時(shí)間?
14、感覺到問題在不斷地累積而不能得到解決?
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