患者疼痛認知調(diào)查問卷
尊敬的患者:您好!本次調(diào)查旨在了解患者對疼痛的認知情況,問卷結(jié)果僅用于學術(shù)研究,全程匿名保密,您的個人信息不會被泄露。問卷共包含24個問題,填寫時間約5-8分鐘,請根據(jù)您的真實感受和實際情況選擇答案。感謝您的理解與配合!
第一部分:基本信息(請根據(jù)實際情況勾選或填寫)
您的性別:
男
女
您的年齡:
18-44歲
45-59歲
60-74歲
75歲及以上
您的文化程度:
小學及以下
初中
高中/中專
大專及以上
您的肝癌分期(根據(jù)醫(yī)生診斷):
B期(中期)
C期(晚期)
D期(終末期)
您出現(xiàn)癌痛的時間(疼痛病程):
1個月以內(nèi)
1-3個月
3-6個月
6個月及以上
您近一周的疼痛程度(NRS評分,0分無痛,10分最劇烈疼痛):
3-4分(輕微影響睡眠)
5-6分(明顯影響睡眠)
7-8分(嚴重影響睡眠)
9-10分(無法入睡)
您目前接受的抗腫瘤治療方式(可多選):
手術(shù)治療
介入治療(如TACE)
靶向治療
化療
放療
保守治療(如對癥支持治療)
其他:
第二部分:疼痛認知評估(請根據(jù)您的真實感受,為每個問題選擇對應(yīng)選項)
說明:以下問題均采用“強烈不同意=0分”“不同意=1分”“不確定=2分”“同意=3分”“強烈同意=4分”的評分標準,請您勾選最符合您想法的選項。
一、結(jié)局惡化維度
我擔心我的疼痛會繼續(xù)惡化
非常不滿意
1
2
3
4
5
非常滿意
我擔心我的惡性腫瘤會因為疼痛而越來越嚴重
強烈不同意
1
2
3
4
5
強烈同意
我擔心我會因為疼痛而死
強烈不同意
1
2
3
4
5
強烈同意
我愿意嘗試任何方法來緩解疼痛
強烈不同意
1
2
3
4
5
強烈同意
二、功能干擾維度
因為疼痛,我正在失去自己的獨立性
強烈不同意
1
2
3
4
5
強烈同意
因為疼痛,我無法去做自己喜歡做的事情
強烈不同意
1
2
3
4
5
強烈同意
活動會使我的疼痛加劇
強烈不同意
1
2
3
4
5
強烈同意
疼痛讓我成為了家人的負擔
強烈不同意
1
2
3
4
5
強烈同意
三、自我克制維度
當開始疼痛時,我嘗試去忍耐
強烈不同意
1
2
3
4
5
強烈同意
在服用止痛藥之前,我會嘗試用其他方式緩解疼痛(如休息、熱敷等)
強烈不同意
1
2
3
4
5
強烈同意
當向別人解釋時,我會盡量掩飾自己的疼痛
強烈不同意
1
2
3
4
5
強烈同意
四、他人理解維度
我的家人認為我不應(yīng)該吃這么多止痛藥
強烈不同意
1
2
3
4
5
強烈同意
我的醫(yī)生和護士低估了我疼痛的程度
強烈不同意
1
2
3
4
5
強烈同意
其他人也不理解我的疼痛
強烈不同意
1
2
3
4
5
強烈同意
五、止痛藥使用維度
我擔心止痛藥帶來的不良反應(yīng)(如惡心、頭暈等)
強烈不同意
1
2
3
4
5
強烈同意
我擔心自己會對止痛藥上癮
強烈不同意
1
2
3
4
5
強烈同意
我會一直等到無法忍受疼痛時才服用止痛藥
強烈不同意
1
2
3
4
5
強烈同意
關(guān)閉
更多問卷
復(fù)制此問卷