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老年人跌倒風險與現(xiàn)狀及相關健康教育情況調查問卷
爺爺/奶奶，您好！我是一名公共衛(wèi)生學院的學生，為了能讓咱們養(yǎng)老院的生活環(huán)境更安全，正在進行一個關于老人健康的調查。想邀請您幫忙回答幾個問題，大概需要5-8分鐘。您的回答我們會嚴格保密，僅用于學術研究。非常感謝您的支持！
第一部分 基本信息
1.您的年齡是?
2.您的性別?
A.男
B.女
3.您的學歷?
A.初中及以下
B.高中/中專
C.大專及以上
4.在過去一年里，您有沒有突然摔倒在地，或者滑坐到地上的情況?
A.沒有
B.有過
5.（如果上題答“有過”）那次跌倒后，您有沒有受傷?（比如淤青、腫痛、骨折等）
A.沒有受傷或很輕微
B.受了輕傷（如淤青、皮外傷）
C.受了重傷（如骨折、需要去醫(yī)院）
6.您的居住方式
A.獨居
B.有配偶居住
C.與子女同住
D.養(yǎng)老機構
E.其他
7.您所日常居住的樓層是
A.1-3層
B.4-6層
C.7-9層
D.9層及以上
E.其他
第二部分 身體健康概況
1.您被醫(yī)生診斷過慢性病有多少種?
A.0-2種
B.3-4種
C.5種及以上
2.您每天大概需要吃幾種藥?
A.2種及以下
B.3-4種
C.5種及以上
過去一年是否因不適而進行就醫(yī)
是（次數(shù)）
否
3.您不扶任何東西，能自己安全地站起來嗎?
A.能，很穩(wěn)當
B.有點困難，但還能做到
C.很困難，需要扶著東西或有人幫
D.不能
4.您在房間里從床邊走到椅子邊，感覺怎么樣?
A.很穩(wěn)，沒困難
B.有點不穩(wěn)，但不用扶
C.不穩(wěn)，需要扶墻或家具
D.不能
5.您目前都使用那些常見的輔助器具?
拐杖
輪椅
老花鏡/助聽器
無
其他
1.您害怕自己會摔倒嗎?
A.不害怕
B.有點害怕
C.很害怕
2.因為怕摔倒，您會不敢去做一些平時想做的事嗎（比如串門、快走）?
A.不會
B.會，有時會不敢
3您認為跌倒能不能進行預防?
A.能
B.不能
C.不確定
4.您對于防止老人跌倒的知識來源是?
A.醫(yī)生，護理人員等
B.家庭社區(qū)宣傳
C.子女，親人告知
D.媒體，網(wǎng)絡，報刊等
其他
1.您覺得晚上從房間行動，哪些地方會比較容易摔倒?
A.浴室，洗手間地面濕滑
B.臥室照明不足
C.家具擺放雜亂，未收拾雜物
D.地毯松動，或者地面出現(xiàn)凹凸不平
其他
2.您是否采取以下措施來防止自己在生活中摔倒??
A.安裝扶手
B.使用防滑墊
C.夜間保留小夜燈
D.其他
E無
3.您是否參與以下活動?
A.平衡訓練（太極，武術等）
B.肌肉力量訓練（做引體向上等）
C.綜合訓練強的（廣場舞等）
D.耐力訓練（游泳，中長跑等）
E.不參與
4.您平時在房間里最常穿什么鞋?
A.合腳、防滑的鞋子
B.普通的布鞋或塑料拖鞋
C.不穿鞋或只穿襪子
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