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甘州區(qū)思源實驗學校\n預防校園欺凌問卷調(diào)查表\n（2025年9月份）
親愛的同學們：
你們好！為了加強預防校園欺凌工作，創(chuàng)建文明和諧校園，現(xiàn)開展9月份我校學生在校園欺凌方面的問卷調(diào)查（一二年級由孩子和家長共同完成）。請你根據(jù)自己的情況如實回答下列問題，你的反饋對我們的工作非常重要。感謝你的配合！
預防校園欺凌舉報電話：
固定電話： 0936一8580909 （工作日）
手 機： 18993663739 代老師
18993669161 程老師
預防校園欺凌電子郵箱：
599019871@qq.com
你是男生還是女生？?
男生
女生
你現(xiàn)在是幾年級？
?一年級
?二年級
三年級
四年級
五年級
六年級
請問你現(xiàn)在的班級是？?
?1班
?2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
11班
12班
13班
14班
在過去一個月中，你是否在學校里見過或聽說過同學之間發(fā)生欺負行為
從未見過或聽說過
偶爾見過或聽說過（1-2次）
有時見過或聽說過（3-5次）
經(jīng)常見過或聽說過（6次及以上）
你曾經(jīng)在學校受到過欺負嗎？?
從來沒有
?偶爾有
經(jīng)常被欺負
你被什么樣的人欺負過？
?高年級的學生
?同年級的學生
?社會人員
?低年級的學生
無
你是怎么被同學欺負的?（ ）
我被同學故意推搡、扇耳光、咬、掐、擰過
我被同學起過綽號，辱罵過
我被他人故意親、摸過身體的敏感部位
我被他人強迫過給錢、買東西或抄作業(yè)
我被他人散布過謠言
我被其他同學排擠、孤立過
無
你在什么地方被同學欺負過?
回家路上
教室里
學校里人員較少的地方（如體育館、雜物房、器材室、洗手間等）
學校附近的公園或小巷子等僻靜的地方
無
請你寫出欺負你的同學的姓名，所在班級和學校。（越詳細越好）
在你們班，經(jīng)常欺負他人、辱罵他人或者經(jīng)常動手打其他同學的人是誰？
你看到哪位同學經(jīng)常欺負小同學？請寫出他（她）的班級和姓名，以及具體經(jīng)過。
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