老年慢性病患者健康調查問卷[復制]

尊敬的叔叔阿姨:
您好!為了更深入了解老年慢性病患者健康自我管理狀況，為今后更好實施健康自我管理提供參考，特開展此次需求調查活動，本次問卷數據僅作為需求分析，關于您的個人信息我們會嚴格保密，請您熱心提供您的看法和意見，希望能夠得到您的支持。能傾聽您的想法，我們感到非常榮幸。非常感謝您的參與!
第一部分一般資料調查問卷
1.您的性別
2.您的年齡(歲):
3.您的文化程度:
4.您的婚姻狀況:
5.您的身體健康狀況:
6.您的心理健康狀況:
7.您的經濟條件情況:
8.您患有慢性病的種類:
9.您患病時長是:(如患上多種疾病，請選擇時間最長的回答)
14.您家人對您的關心程度:
15.您鄰居、同事、對您的關心程度:
16.您是否會用手機、電腦、平板等電子設備上網?
18.您是否使用互聯(lián)網了解慢性病相關信息?
19.您了解過“數字化醫(yī)療”服務嗎?
21.您使用過以下哪種或哪幾種“數字化醫(yī)療”服務?(多選題)
第二部分社會支持評定問卷

3、您的鄰居：
7、過去，在您遇到急難情況時，曾經得到的安慰和關心來源有：
第三部分 成年人健康自我管理能力測評問卷
(說明:下面為主觀選擇題，請閱讀每個問題，然后根據您的理解在您認為合適的，答案沒有對錯之分)
1.一日三餐規(guī)律
2.飲食清淡
3.科學分配早中晚餐的比例（早吃好，中吃飽，晚吃少）
4.每天注重不同種類食物的營養(yǎng)搭配(達 15 種以上，包括蔥/姜蒜/肉/蔬菜)
11.服藥時，會注意標簽、有效期及使用說明
16.保持工作或居住環(huán)境的整齊干凈
18.營造良好的睡眠環(huán)境(包括光線、聲音、溫濕度等)
27.家人或朋友會對自身健康管理起監(jiān)督作用
34.執(zhí)行醫(yī)護人員制定的治療方案或建議
35.能較好控制自己，不受他人不良嗜好的影響
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