心理咨詢(xún)預(yù)約登記

你好，歡迎預(yù)約心理咨詢(xún)。
為了更加準(zhǔn)確地與您取得聯(lián)系、為您提供更好的心理服務(wù)，請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)以下信息，我會(huì)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法律和《中國(guó)心理學(xué)會(huì)臨床與咨詢(xún)心理學(xué)工作倫理守則（第二版）》，妥善保管以下信息。
1. 姓名（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)真實(shí)姓名）
2. 您的性別：
3. 年齡（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體數(shù)字）
4. 受教育程度
5. 您前來(lái)的主要困擾是？
6. 您對(duì)咨詢(xún)有何期待？
7. 您過(guò)往是否有心理咨詢(xún)的經(jīng)歷？
8. 您是否有嚴(yán)重精神疾病史
9. 您是否使用精神藥物
10. 近一月是否有自殺、自傷的計(jì)劃或行為
11. 可用于咨詢(xún)的時(shí)間（每次咨詢(xún)50分鐘，請(qǐng)盡可能填寫(xiě)多的時(shí)間，例：周x的x點(diǎn)至x點(diǎn)）
12. 緊急聯(lián)系人/監(jiān)護(hù)人的聯(lián)系方式及與本人的關(guān)系
13. 還想對(duì)我說(shuō)什么？
14. 希望我如何聯(lián)系到你？
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