阿斯利康-達(dá)格列凈IV 期治療研究問(wèn)卷

問(wèn)卷請(qǐng)根據(jù)自身實(shí)情填寫，僅供初步篩選
1. 您的電話？
2. 如何稱呼您？
3. 您目前主要在哪個(gè)醫(yī)院咨詢或治療呢？
4. 當(dāng)時(shí)就診的是哪個(gè)科室？
5. 這個(gè)疾病困擾您大概多久了呢？
6. 您是否已年滿18周歲？
7. 醫(yī)生是否曾告知您患有慢性腎臟病（或俗稱的“腎功能不好”）？
8. 您目前是否正在服用“普利”類（如XX普利）或“沙坦”類（如XX沙坦）的降壓藥，并且這個(gè)藥量和種類已經(jīng)穩(wěn)定使用了超過(guò)1個(gè)月？
9. 您是否沒(méi)有患過(guò)多囊腎、狼瘡性腎炎或抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)腎病？
10. 您是否未接受過(guò)腎移植手術(shù)或正在等待腎移植？
11. 您是否未在近期（3個(gè)月內(nèi)）發(fā)生過(guò)急性心肌梗死、中風(fēng)或嚴(yán)重心力衰竭住院？
12. 您是否未懷孕、未在哺乳期，且未來(lái)6個(gè)月內(nèi)無(wú)生育計(jì)劃？
13. 您是否沒(méi)有對(duì)達(dá)格列凈或其成分過(guò)敏的病史？
14. 您是否未患有1型糖尿??？
15. 您是否未正在接受透析治療？
16. 您是否同意在研究期間避免自行服用其他可能影響腎臟功能的藥物？
17. 您對(duì)當(dāng)前治療方案的滿意度如何？
18. 您是否愿意配合定期抽血和尿液檢查？
  • 不愿意
  • 愿意
  • 非常愿意
檢查頻率為每月一次
檢查頻率為每季度一次
19. 請(qǐng)對(duì)以下研究相關(guān)要求的重要性進(jìn)行評(píng)分（1為完全不重要，5為非常重要）
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
醫(yī)生專業(yè)水平
檢查便捷性
藥物副作用信息透明性
20. 您認(rèn)為以下哪些因素會(huì)影響您參與研究的決定？（請(qǐng)按重要性從高到低排序）
21. 請(qǐng)問(wèn)您還有其他需要補(bǔ)充的健康狀況或疑問(wèn)嗎？
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