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煤礦員工崗前身心狀態(tài)問(wèn)卷
填寫說(shuō)明:您好！為保障您今日井下作業(yè)安全，請(qǐng)根據(jù)自身實(shí)際情況如實(shí)填寫，所有信息僅用于當(dāng)日崗位安排參考，嚴(yán)格保密。每題請(qǐng)選擇唯一答案，填寫時(shí)間約 2 分鐘。
您的姓名是？
1、您今日是否存在頭暈、頭痛、乏力、肢體酸痛或其他身體不適癥狀?
A. 無(wú)任何不適
B. 輕微不適（不影響活動(dòng)）
C. 明顯不適（影響日常動(dòng)作）
2、您今日睡眠質(zhì)量如何?
A. 睡眠充足（7-8小時(shí)，醒來(lái)精力充沛）
B. 睡眠一般（5-6小時(shí)，略有疲憊）
C. 睡眠不足（<5小時(shí)，明顯困倦）
3、昨日是否發(fā)生過(guò)吵架、爭(zhēng)執(zhí)等易引發(fā)情緒波動(dòng)的事件，且今日仍受其影響?
A. 未發(fā)生此類事件
B. 發(fā)生過(guò)，但今日已無(wú)明顯影響
C. 發(fā)生過(guò)，今日仍情緒煩躁 / 低落
4、近期（1周內(nèi)）生活是否出現(xiàn)重大變故（如家人健康問(wèn)題、家庭矛盾、經(jīng)濟(jì)困難等），且影響當(dāng)前狀態(tài)?
A. 無(wú)重大變故
B. 有變故，但已調(diào)整好，不影響工作
C. 有變故，當(dāng)前仍受影響，難以專注
5、您今日是否有焦慮、煩躁、注意力難以集中等情緒?
A. 情緒平穩(wěn)，注意力集中
B. 偶爾有輕微情緒波動(dòng)，不影響專注度
C. 持續(xù)情緒不佳，難以集中注意力
6、您今日是否飲酒、服用影響精神狀態(tài)的藥物（如鎮(zhèn)靜藥、感冒藥等）?
A. 未飲酒，未服用
B. 服用非影響精神的常規(guī)藥物（如降壓藥）
C. 飲酒或服用影響精神的藥物
7、今日下井前，您是否能清晰回憶井下作業(yè)安全規(guī)程（如緊急避險(xiǎn)路線、設(shè)備操作禁忌）??
A. 能清晰回憶所有關(guān)鍵內(nèi)容
B. 能回憶大部分，個(gè)別細(xì)節(jié)需提醒
C. 難以回憶核心內(nèi)容，狀態(tài)模糊?
8、近3天內(nèi)是否出現(xiàn)過(guò)工作中走神、反應(yīng)變慢的情況，且今日未改善??
A. 未出現(xiàn)過(guò)
B. 出現(xiàn)過(guò)1次，但今日已恢復(fù)
C. 多次出現(xiàn)，今日仍有走神、反應(yīng)慢的情況
9、您今日是否存在視力模糊、聽(tīng)力下降等可能影響感知井下環(huán)境的情況?
A. 感知正常，無(wú)任何問(wèn)題
B. 輕微模糊/下降，不影響判斷
C. 明顯模糊/下降，影響環(huán)境感知?
10、近1周內(nèi)是否有過(guò)熬夜情況，且今日仍感覺(jué)疲憊?
A. 無(wú)熬夜，精力充沛
B. 有1次熬夜，但今日已恢復(fù)
C. 多次熬夜，今日仍疲憊乏力?
11、您是否對(duì)今日井下作業(yè)任務(wù)（如開(kāi)采區(qū)域、設(shè)備使用）存在擔(dān)憂或緊張情緒?
A. 無(wú)擔(dān)憂，心態(tài)平和
B. 輕微緊張，但可自我調(diào)節(jié)
C. 明顯擔(dān)憂，難以平復(fù)情緒?
12、今日早餐是否正常進(jìn)食（如吃主食、蛋白質(zhì)），有無(wú)空腹或僅吃少量零食的情況??
A. 正常進(jìn)食，能量充足
B. 進(jìn)食較少，但無(wú)饑餓感
C. 未進(jìn)食或僅吃零食，有明顯饑餓?
13、您是否存在手腳麻木、關(guān)節(jié)僵硬等可能影響操作設(shè)備的情況??
A. 肢體靈活，無(wú)異常
B. 輕微麻木 / 僵硬，不影響操作
C. 明顯麻木 / 僵硬，影響設(shè)備操作?
14、近期是否因工作壓力大，出現(xiàn)失眠、多夢(mèng)等影響休息的情況，且今日未緩解?
A. 無(wú)失眠多夢(mèng)，休息良好
B. 偶爾出現(xiàn)，今日已緩解
C. 頻繁出現(xiàn)，今日仍受影響?
15、您是否能清晰辨別井下作業(yè)所需的安全信號(hào)（如警示燈、對(duì)講機(jī)指令），今日無(wú)感知障礙??
A. 能清晰辨別，無(wú)障礙
B. 需集中注意力辨別，無(wú)大影響
C. 難以辨別，存在感知障礙?
16、您是否因同事關(guān)系、上下級(jí)溝通等工作中的人際問(wèn)題，導(dǎo)致今日情緒受影響?
A. 人際和諧，無(wú)情緒影響
B. 有小矛盾，但不影響工作
C. 矛盾明顯，今日情緒低落
17、您認(rèn)為自己今日狀態(tài)是否適合井下作業(yè)?
A. 完全適合
B. 基本適合（需多注意狀態(tài)）
C. 不適合
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