問(wèn)卷1：患者放療前調(diào)查問(wèn)卷
1、您的姓名？
2、您的住院號(hào)？
3. 3、您的年齡:______
4、您的性別:
男
女
5. 5、您的居住地（XX省XX市XX區(qū)）:______
6、您的教育程度:
小學(xué)及以下
中學(xué)/中職
大專(zhuān)/高職
本科及以上
7、您的婚姻狀況:
已婚
未婚
離婚
喪偶
8、家庭人均月收入:
2000元以下
2000元~5000元
5000元~10000元
10000元以上
9、您的職業(yè):
學(xué)生
專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員
國(guó)家公務(wù)員
自由職業(yè)
公司職員
農(nóng)民
離退休人員
10、您是否有醫(yī)保?
是
否
11、您的醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型為:
城鎮(zhèn)居民/職工醫(yī)保
新農(nóng)合
公費(fèi)醫(yī)療
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)
關(guān)閉
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