調(diào)查問(wèn)卷

個(gè)人基本信息

姓名:
年齡:
性別:
本人電話:
聯(lián)系人姓名:
聯(lián)系人電話:
文化程度:
職業(yè)：
婚姻狀況：
既往史（以下四道題為個(gè)人既往史，即本人既往的健康狀況和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾?。?/legend>
疾病:
手術(shù)：
家族史：
  • 1 無(wú)
  • 2 高血壓
  • 3 糖尿病
  • 4 心臟病
  • 5 中風(fēng)及腦血管疾病
  • 6 癌癥
  • 7 支氣管炎、肺氣腫、哮喘病或肺炎
  • 8 前列腺疾病
  • 9 肺結(jié)核
  • 10 胃腸潰瘍
  • 11 血脂異常
  • 12 其他
父親
母親
兄弟姐妹
子女
遺傳病史：
殘疾情況：
生理健康
營(yíng)養(yǎng)狀況
身高（m）
體重（kg）
BMI [BMI=體重（kg）/身高（m）^2]
血壓（mmHg）
高壓
低壓
血糖（mmol/L）
餐前
餐后
腰臀比（WHR）
腰圍（cm）
臀圍（cm）
腰臀比（WHR）=腰圍/臀圍
近1個(gè)月，晚上上床睡覺(jué)通常 _____點(diǎn)_____分。（24h制）
近1個(gè)月，從上床到入睡通常需要____分鐘。
近 1個(gè)月，通常早上_____點(diǎn)_____分起床。（24h制）
近1個(gè)月，每夜通常實(shí)際睡眠_(dá)____小時(shí)_____分鐘（不等于臥床時(shí)間）。
近 1個(gè)月，因下列情況影響睡眠而煩惱
  • 無(wú)
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥ 3次/周
不能在30分鐘內(nèi)入睡
夜間易醒或早醒
夜間去廁所
呼吸不暢
咳嗽或鼾聲高
感覺(jué)冷
感覺(jué)熱
做噩夢(mèng)
疼痛不適
其它影響睡眠的事情
近1個(gè)月，總的來(lái)說(shuō)，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量。
近1個(gè)月，您用藥物催眠的情況？
近1個(gè)月，您常感到困倦嗎？
近1個(gè)月，您做事情的精力不足嗎？
您是否有節(jié)食行為?
您的平時(shí)3餐是否規(guī)律進(jìn)餐?
您是否有吃早餐的習(xí)慣?
您的早餐進(jìn)食時(shí)間____時(shí)____分。
您是否吃晚餐？
您的晚餐進(jìn)食時(shí)間____時(shí)____分。
您是否有吃夜宵的習(xí)慣?
您是否有暴飲暴食的習(xí)慣?
您的一般就餐用時(shí)間?
您是否偏好以下食品?
最近7天內(nèi)，您有幾天做了劇烈的體育活動(dòng)，像是提重物、挖掘、有氧運(yùn)動(dòng)或是快速騎車？（單次需持續(xù)10分鐘及以上）
若有，平均每天持續(xù)多久？____小時(shí)____分鐘。
最近7天內(nèi)，您有幾天做了適度的體育活動(dòng)，像是提輕的物品、快走、慢跑、以平常的速度騎車或打羽毛球？（請(qǐng)不要包括走路）
若有，平均每天持續(xù)多久？____小時(shí)____分鐘。
最近7天，您有幾天是步行（含日常通勤和散步），且一次步行至少10分鐘？
若有，平均每天持續(xù)多久？____小時(shí)____分鐘。
最近7天內(nèi)，工作日平均每天您有多久時(shí)間是坐著的？每天____小時(shí)____分鐘。
您日常生活中會(huì)便秘嗎？
您生活中有抽煙喝酒習(xí)慣嗎？
您會(huì)處于壓力或者緊張狀態(tài)嗎？
您過(guò)去或現(xiàn)在是否得過(guò)胃腸道疾??？（如腹痛、腹瀉等）
您有哪種胃腸道疾病?
您平時(shí)關(guān)注胃腸道健康嗎？
您在日常生活中會(huì)有意識(shí)的預(yù)防胃腸道疾病嗎?
您日常生活中是否有吃益生菌的習(xí)慣（一周為例）
您在日常生活中會(huì)吃谷物發(fā)酵制品（甜面醬、米醋、米酒、饅頭等）嗎？
您在日常生活中會(huì)吃豆類發(fā)酵品（豆瓣醬、醬油、豆豉、腐乳、納豆等）嗎？
您在日常生活中會(huì)吃奶類發(fā)酵產(chǎn)品（酸奶等）嗎？
您在日常生活中會(huì)吃其他發(fā)酵產(chǎn)品（如泡菜、葡萄酒等）嗎？
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