急診科醫(yī)師門診病歷質量督查表

1. 質控員工號
2. 質控日期
3. 質控病歷就診卡號
4. 病歷書寫醫(yī)師工號
5. 患者主要診斷
6.

主訴（10分），

缺主訴：單項否決；

主訴不完整扣5分；

主訴描述欠準確扣2分：

用診斷代替主訴扣2分。

7.

現(xiàn)病史（15分）

無現(xiàn)病史或內容與現(xiàn)病史、主訴不相關、不相符：單項否決；

未能反映本次疾病起始、演變、診療經(jīng)過扣5分：

重點不突出、層次不分明、無相應的鑒別診斷內容扣2分。

概念不明確、運用術語不準確扣2分；

8.

既往史、個人史、家族史（5分）

缺與本次疾病相關的既往史或內容與既往史不符合扣5分；

缺重要藥物過敏史扣3分；

缺與疾病相關的個人史、婚育史、家族史扣1分。

9. 查體（10分）
無內容或內容與查體不相關，或無?？撇轶w，或缺少陽性體征和必要的陰性體征，扣10分；
?？企w征不突出或陽性體征和必要的陰性體征描述不全，扣5分；

10. 輔助檢查（5分）
已有相關輔助檢查結果而未記錄扣3分。
11. 診斷（20分）
缺診斷，單項否決；
診斷不規(guī)范或不全扣5分。
12. 處理（20分）
無任何處理意見（未做原因說明），單項否決；
患者拒絕治療或診查時，未進行記錄，單項否決；
有創(chuàng)操作無記錄，單項否決；
未記錄所開各種輔助檢查項目，扣3分；
藥物未記錄藥名、劑量、總量、用法，扣5分。
13. 醫(yī)師簽名（10分）
無醫(yī)師簽名，單項否決。
14. 病歷書寫（5分）
病歷打印后有修改，單項否決。
15. 病歷得分及病歷缺陷。質量分檔，總分100分，甲級≥90分；乙級75—89分；重大缺陷＜75分。如有1項單項否決為乙級，大于1項單項否決或不完整病歷為嚴重缺陷。
16. 搶救室滯留時間（分鐘）
17. 會診申請
18. 知情告知
19. 病人去向或轉歸
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