牙周初診患者問卷信息

1. 您的姓名:
2. 您的性別:
3. 您的年齡:(歲)
4. 此次就診您想要解決的問題是?(可多選)
5. 您每天刷牙刷幾次?
6. 每次刷牙幾分鐘?
7. 您刷牙的方式?
8. 您以前是否做過牙周治療?
9. 您是否吸煙?如果吸煙,每天幾支?(可多選)
10. 您是否有全身性疾病?(可多選)
11. 您是否服用藥物?
12. 您是否有藥物/食物等過敏?
13. 您以前是否做過以下治療?
14. 您父母的牙齒情況如何?
15. 您是否定期檢查牙齒?
16. 您認為定期的牙周保健和定期檢查對您的健康又多重要?
17. 您對牙周病治療的效果滿意嗎?
18. 在治療過程中,您是否遇到以下困難?(可多選)
19. 您對牙周病預防措施對接受度如何? (如:使用牙線,定期檢查等) 
20. 您此次就診的主要預期是什么?(可多選)
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