牙周初診患者問卷信息
1. 您的姓名:
2. 您的性別:
男
女
3. 您的年齡:(歲)
4. 此次就診您想要解決的問題是?
(可多選)
刷牙出血
牙齦腫脹
牙齦疼痛
牙齒松動
口腔異味
牙齦退縮
其他
5. 您每天刷牙刷幾次?
1次
2次
大于等于3次
6. 每次刷牙幾分鐘?
1-2分鐘
3-5分鐘
大于5分鐘
7. 您刷牙的方式?
橫刷
豎刷
橫豎交替
bass 刷牙法
其他
8. 您以前是否做過牙周治療?
是,洗牙
是,刮治
否
9. 您是否吸煙?如果吸煙,每天幾支?
(可多選)
否
是
1-5支
5-10支
10-20支
大于20支
10. 您是否有全身性疾病?
(可多選)
否
高血壓
糖尿病
心臟病
免疫系統(tǒng)疾病
傳染病
精神類疾病
其他:
11. 您是否服用藥物?
否
是
12. 您是否有藥物/食物等過敏?
否
是
13. 您以前是否做過以下治療?
拔牙
補牙
鑲牙
種牙
矯正牙齒
14. 您父母的牙齒情況如何?
好
尚可
不好
15. 您是否定期檢查牙齒?
每年一次或更多
每兩年一次
很少檢查
從不檢查
16. 您認為定期的牙周保健和定期檢查對您的健康又多重要?
非常重要
比較重要
一般不太重要
完全不重要
17. 您對牙周病治療的效果滿意嗎?
非常滿意
一般滿意
不滿意
沒有治療過
18.
在治療過程中,您是否遇到以下困難?(可多選)
治療費用高
治療過程不適
沒有明顯效果
沒有時間去就診
對治療方案不清楚
其他:_____________
無
19.
您對牙周病預防措施對接受度如何?
(如:使用牙線,定期檢查等)
非常接受
適度接受
不太接受
完全不接受
20.
您此次就診的主要預期是什么?(可多選)
緩解疼痛或不適
改善牙齒外觀
了解更多關(guān)于牙周健康的信息
獲得個性化的治療方案
解決牙齦出血或腫脹問題
預防進一步的牙周問題
提供長期的護理建議
其他:_____________
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