過(guò)敏性鼻炎納排標(biāo)準(zhǔn)量表

尊敬的過(guò)敏性鼻炎患者朋友，您好！
  以下是“基于血?dú)饫碚撗芯酷槾虒?duì)中重度肺脾氣虛型過(guò)敏性鼻炎患者舌脈的影響”研究納排問(wèn)卷，請(qǐng)您根據(jù)自己近兩天的癥狀如實(shí)填寫問(wèn)卷，感謝您的支持和配合！

1. 姓名
2. 性別
3. 您的民族
4. 請(qǐng)問(wèn)您的年齡是否在18-65歲之間
5. 您的出生年月日
6. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：
7. 請(qǐng)問(wèn)您是第幾次填寫問(wèn)卷
8. 填寫問(wèn)卷日期：
9. 請(qǐng)問(wèn)您是否養(yǎng)寵物
10. 您的直系親屬是否有過(guò)敏性鼻炎?
11. 請(qǐng)問(wèn)您是否有以下病史
12. 您自覺(jué)您的發(fā)作誘因
13. 您的過(guò)敏性鼻炎病史
14. 是否有以下嚴(yán)重疾病史（可多選）
15. 請(qǐng)問(wèn)近兩年最困擾您的過(guò)敏性鼻炎癥狀是：
16. 肺脾氣虛型中醫(yī)癥候主證評(píng)分（鼻炎癥狀總評(píng)分:TNSS）
鼻塞
(無(wú)癥狀=0分；輕度=1分，有意識(shí)吸氣時(shí)鼻塞/無(wú)張口呼吸的鼻塞；中度=2分，間歇性或交替性鼻塞；重度=3分，全天張口呼吸的嚴(yán)重鼻塞)
17. 鼻癢
(無(wú)癥狀=0分；輕度=1分，間斷發(fā)作；中度=2分，蟻行感，可忍受，但影響注意力；重度=3分，蟻行感，不能忍受且需頻繁揉鼻)
18. 噴嚏
(無(wú)癥狀=0分； 輕度=1分，單次連續(xù)≤3個(gè)；中度=2分，單次3～5個(gè), 重度=3分，單次≥6個(gè))
19. 流鼻涕
(無(wú)癥狀=0分；輕度=1分，每日擤鼻≤4次；中度=2分，每日擤鼻5-9次；重度=3分，每日擤鼻≥10次)
20. 中醫(yī)證侯肺脾氣虛癥狀次證評(píng)分
自汗
21. 體倦、乏力
22. 神疲、氣短
23. 食少、納呆
24. 食后腹脹
25. 便溏
26. 畏風(fēng)怕冷
27. 發(fā)作規(guī)律
28. 上述癥狀發(fā)作頻率:
29. 您的過(guò)敏性鼻炎更偏向于哪個(gè)或哪些季節(jié)發(fā)作（可多選）
30. 您的過(guò)敏性鼻炎癥狀持續(xù)時(shí)間
31. 請(qǐng)問(wèn)您每天發(fā)作的時(shí)間是否超過(guò)1小時(shí)
32. 癥狀高峰時(shí)段
33. 您是否存在以下情況
34. 是否合并以下疾??？
35. 請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況，選擇您滿足的條件
36. 近期是否使用過(guò)以下治療方式？（可多選）
37. 您既往是否使用過(guò)治療過(guò)敏性鼻炎的藥物？如使用過(guò)，藥物名稱是什么？
38. 上述藥物您使用了多久？
39. 使用過(guò)上述過(guò)敏性鼻炎藥物后，您的鼻炎癥狀（鼻塞、鼻癢、流鼻涕、打噴嚏、眼癢、流淚、充血）如何？（請(qǐng)您按照0~10分進(jìn)行嚴(yán)重程度打分）
40. 治療效果如何？
41. 請(qǐng)問(wèn)您48小時(shí)內(nèi)是否使用其他西藥治療此病
42. 請(qǐng)問(wèn)您是否曾被三甲醫(yī)院診斷為過(guò)敏性鼻炎
43. 您是否做過(guò)過(guò)敏性鼻炎相關(guān)試驗(yàn)檢查
44. 請(qǐng)問(wèn)距離上次檢測(cè)過(guò)敏源或其關(guān)檢查的時(shí)間是否超過(guò)半年？
45. 醫(yī)生告知您，您的過(guò)敏源是什么？
46. 皮膚點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)是否過(guò)敏
47. 最近1次過(guò)敏原檢測(cè)：IgE水平
48. 嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)（血常規(guī)檢查）
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