騰格里沙漠安全調(diào)查表

尊敬的各位學(xué)員:

     歡迎您參加本次的課程。秉承安全第一，實(shí)用有效的課程設(shè)計(jì)原則。我們需要對(duì)所有參與課程的學(xué)員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)研，同時(shí)提取您的個(gè)人信息用于戶外課程環(huán)節(jié)保險(xiǎn)采購(gòu)及安全情況了解。感謝您的配合與支持。

     我們尊重您的個(gè)人信息安全并保證本次問(wèn)卷收集結(jié)果只用于項(xiàng)目的內(nèi)容設(shè)計(jì)，安全籌備，策劃執(zhí)行等。不會(huì)應(yīng)用于其他途徑和場(chǎng)景，也不會(huì)向第三方披露公開。請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫。

1.您的基本信息
姓名:
性別
身份證號(hào)（用于期間購(gòu)買保險(xiǎn)）:
聯(lián)系手機(jī)號(hào)：
身高（cm）/體重（kg）:
血型：
2.您是否有以下常規(guī)病史?
3.您現(xiàn)在是否有以下健康隱患:
4.身體過(guò)敏: 您平時(shí)是否會(huì)有對(duì)藥物或環(huán)境等有嚴(yán)重過(guò)敏情況?（若有，請(qǐng)說(shuō)明）
5.最近半年是否有做過(guò)大型手術(shù)?（若有，請(qǐng)注明手術(shù)情況）
6.最近一個(gè)月內(nèi)，是否有受過(guò)運(yùn)動(dòng)傷害且對(duì)日?；顒?dòng)有影響?（若有，請(qǐng)簡(jiǎn)單注明情況）
7.您是否有除上面描述以外的其他病癥或傷害?（若有，請(qǐng)說(shuō)明）
8.您平時(shí)是否有經(jīng)常服用的藥物?（若有，請(qǐng)說(shuō)明）
9.您最近一年內(nèi)體檢過(guò)嗎? （體檢中，有哪些隱患醫(yī)囑需注意）
10.食物要求:您是否有特殊的飲食要求? （例如:對(duì)食物有過(guò)敏或禁忌）
11.以下哪種情況，比較符合您平時(shí)的身體鍛煉情況?
12.以上信息我已如實(shí)填寫，沒(méi)有任何隱瞞。我已知曉：因前期隱瞞自身健康狀況，導(dǎo)致培訓(xùn)期間出現(xiàn)的安全問(wèn)題及相應(yīng)后果，將由自己負(fù)責(zé)。
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