中小學(xué)班級心理動態(tài)監(jiān)測登記表

（班主任填寫）
       尊敬的老師，您好！作為班主任老師，請您完成一份問卷，內(nèi)容是針對您班級學(xué)生的心理健康狀況的簡單評估。回答沒有對錯之分，請您按照平時工作中的觀察和感受，以及自己的理解真實填寫即可。您所填寫的答案將完全保密，并僅限于心理健康工作使用，不會作為對班主任的工作考核和評價，對您的生活和工作不會造成影響。
（以下問題若填寫學(xué)生姓名，請盡可能描述其具體情況。）
1.您是哪個班的班主任?
2. 班級中最近兩個月內(nèi)家庭發(fā)生重大變故（喪親、離異等）的學(xué)生有:
3. 班級中最近兩個月內(nèi)身體發(fā)現(xiàn)嚴重疾病的學(xué)生有:
4. 班級中最近兩個月內(nèi)感情受挫的學(xué)生有:
5. 班級中最近兩個月內(nèi)受辱、受驚嚇、被欺凌或與他人發(fā)生嚴重人際沖突的學(xué)生有:
6. 班級中在學(xué)習(xí)、環(huán)境等方面嚴重適應(yīng)不良以及學(xué)習(xí)壓力特別大的學(xué)生有:
7. 班級中因網(wǎng)絡(luò)成癮行為影響學(xué)習(xí)及社會功能的學(xué)生有:
8. 班級中家庭經(jīng)濟嚴重貧困或者家庭近兩個月內(nèi)出現(xiàn)重大經(jīng)濟危機（如因病、因賭博、因投資失敗等導(dǎo)致家庭破產(chǎn)）的學(xué)生有:
9. 班級中有嚴重心理疾?。ㄒ钟舭Y、恐怖癥、強迫癥、癔癥、焦慮癥、精神分裂癥、情感性精神病等）的學(xué)生有（有醫(yī)院診斷證明）:
10. 班級中近期發(fā)出下列警示訊號的學(xué)生有（需隨時直接上報給心理教師）:
（1）談?wù)撨^自殺并考慮過自殺方法，包括在信件、日記、圖畫或亂涂亂畫的只言片語中流露死亡念頭的學(xué)生:
（2）行為明顯改變者，不明原因突然給同學(xué)、朋友或家人送禮物、請客、賠禮道歉、述說告別的話等的學(xué)生:
（3）情緒突然明顯異?；虻吐?，或飲食睡眠受到嚴重影響的學(xué)生:
此表每2個月提交一次，所有內(nèi)容請嚴格保密，不要在班級內(nèi)流傳。
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