入院信息采集表

患者編號(hào)（為病區(qū)編號(hào)2位數(shù)+患者號(hào)）：
住院ID：
入院時(shí)間：
性別：
絕經(jīng)：
一、基本信息
1.年齡：
歲(0)
歲(110)
2.體重（kg）: （從20到120）
3.身高（cm）:?（從130到200）
4.居住地
5.工作狀態(tài)
工作類型
每天工作時(shí)長
時(shí)(0)
時(shí)(12)
6.居住方式
7.教育程度
8.婚姻狀態(tài)
9.吸煙情況
10.飲酒情況:（備注：①飲酒指連續(xù)累計(jì)時(shí)長達(dá)半年且至少每周1次；②已戒酒指曾飲酒，但最近半年內(nèi)停止飲酒；③從不飲酒指除特殊場合外從不飲酒)
11.每日飲酒量是否超過285ml啤酒（約一聽/易拉罐）/30ml白酒（約半兩）/120ml葡萄酒（約2兩/高腳杯1/2-2/3）
二、骨折信息
1.本次骨折部位（可多選）：
2.本次骨折時(shí)間：
3.本次骨折誘因:
4.既往是否骨折：
5.既往骨折類型
6.距今___年
年(0)
年(50)
5.父母髖部骨折史：
三、飲食習(xí)慣
1.素食主義者：
2.飲茶：
3.每周喝咖啡次數(shù)：
4.每周喝碳酸飲料次數(shù)：
5.每周吃蔬菜次數(shù)：
四、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣
1.每天靜坐時(shí)長（小時(shí)）
小時(shí)(0)
小時(shí)(24)
2.您是否有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣：
3.每天步數(shù)（步）:
4.您每天看手機(jī)等電子產(chǎn)品屏幕的時(shí)間為:
小時(shí)(0)
小時(shí)(24)
五、疾病史
1.視物模糊:
2.聽力下降或障礙:
3.合并疾病:
六、骨密度
1.骨折前是否測量過骨密度:
2.測量部位：
2.是否在醫(yī)院診斷為骨質(zhì)疏松:
3.是否為繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（因維生素D缺乏、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥或性腺功能減退癥等疾病所致的骨質(zhì)疏松）:
七、藥物使用情況
1.骨折前是否使用糖皮質(zhì)激素類藥物（地塞米松/氫化可的松/甲強(qiáng)龍/強(qiáng)的松等）:
2.骨折前是否使用鈣/骨化三醇/維生素D補(bǔ)充劑:
3.骨折前是否使用抗骨質(zhì)疏松藥物:
4.骨折前使用的抗骨質(zhì)疏松藥物有
4.骨折前是否使用抗癲癇藥物:
八、卷尺測量信息
1.左側(cè)小腿圍（小腿最粗處）（cm）:
2.右側(cè)小腿圍（小腿最粗處）（cm）:
九、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估
NRS-2002評分:
分(0)
分(7)
十、骨折風(fēng)險(xiǎn)感知
1.與同齡人相比，您的骨折風(fēng)險(xiǎn):
十一、骨折前活動(dòng)能力信息
SARC-F量表項(xiàng)目：
  • 沒有困難
  • 有些
  • 很多或不能
舉重和負(fù)重10斤有多困難？
步行穿過房間有多困難？
從椅子或床上起來有多困難？
在外面平地上行走有多困難？
爬10級(jí)臺(tái)階有多困難
在過去的一年里跌倒過多少次：
骨折前是否使用助行器：
骨折前步行10米，10秒內(nèi)是否能完成：
十二、GAD-7量表（最近2周出現(xiàn)下面情況的頻率）:
  • 完全不會(huì)
  • 幾天
  • 一半以上
  • 幾乎每天
1.感覺緊張、焦慮或煩躁
2.不能停止或控制擔(dān)憂
3.對事情擔(dān)憂過多
4.很難放松下來
5.處于不安而無法靜坐
6.變得容易煩惱或急躁
7.害怕將有可怕的事發(fā)生
十三、PHQ-9量表（最近2周出現(xiàn)下面情況的頻率）:
  • 完全不會(huì)
  • 幾天
  • 一半以上
  • 幾乎每天
1.做什么事都感到?jīng)]有興趣或樂趣
2.感到心情低落
3.入睡困難、很難熟睡或睡太多
4.感到疲勞或無精打采
5.胃口不好或吃太多
6.覺得自己很糟，或很失敗，或讓自己或家人失望
7.注意很難集中，例如閱讀報(bào)紙或看電視
8.動(dòng)作或說話速度緩慢，或正好相反：煩躁或坐立不安，動(dòng)來動(dòng)去的情況比平常更嚴(yán)重
9.有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
十四、PSQI睡眠量表
1.晚上上床睡覺通常為晚上幾點(diǎn)鐘:
點(diǎn)(1)
點(diǎn)(12)
2.從上床到入睡通常需要多少分鐘:
分鐘(1)
分鐘(120)
3.通常早上幾點(diǎn)起床:
時(shí)(1)
時(shí)(12)
4.每夜通常實(shí)際睡幾小時(shí)（不等于臥床時(shí)間）:
時(shí)(1)
時(shí)(12)
5.因下列情況影響睡眠而煩惱:
  • 無
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
a.入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡）
b.夜間易醒或早醒
c.夜間去廁所
d.呼吸不暢
e.咳嗽或鼾聲高
f.感覺冷
g.感覺熱
h.做惡夢
i.疼痛不適
j.其它影響睡眠的事情
6.總的來說，您認(rèn)為自己睡眠質(zhì)量:
7.您用藥物催眠的情況:
8.您常感到困倦:
9.您做事情的精力不足:
患者所屬組別:（注:在進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)前收治的患者為對照組，已完成科室成員培訓(xùn)后收治的患者為干預(yù)組）
吸煙幾年
年
1
80
飲酒幾年：
年
1
80
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