老年冠心病患者社會(huì)支持與自我管理行為的相關(guān)性研究

尊敬的患者：您好！您被邀請(qǐng)參加《老年冠心病患者社會(huì)支持與自我管理行為的相關(guān)性研究》的臨床課題中。請(qǐng)您仔細(xì)閱讀下列信息，您可以自愿選擇是否參與本次研究。本次調(diào)查的目的是了解您的外部支持及自我管理的情況，以便今后為您提供更適合的護(hù)理模式，本研究已有理論基礎(chǔ)。問卷采用匿名方式，您所填寫的內(nèi)容只供研究使用，我們會(huì)嚴(yán)格保密！感謝您的支持！祝您早日康復(fù)！
性別
年齡(周歲)
婚姻狀況
文化程度
職業(yè)
居住地
付費(fèi)方式
家庭人均月收入
居住狀況
主要經(jīng)濟(jì)來源
病程
治療方式
關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友有幾個(gè)？(單選)
近一年來(單選)
您與鄰居(單選)
您與現(xiàn)在還聯(lián)系的前同事(單選)
從以下人員得到支持和照顧的程度是
  • 無
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
A夫妻
B父母
C兒女
D兄弟姐妹
E其他成員
以前發(fā)生緊急情況時(shí)，為您解決過問題或提供過經(jīng)濟(jì)幫助的是?(可多選)
以前發(fā)生緊急情況時(shí)曾安慰與關(guān)心您的有?
當(dāng)您遇到煩惱時(shí)
當(dāng)您遇到煩惱時(shí)會(huì)找別人幫忙嗎？
對(duì)于團(tuán)體如(黨團(tuán)組織，宗教組織，工會(huì)等)組織活動(dòng)，您
過去三個(gè)月內(nèi)，您飲食鹽分的攝入情況。(根據(jù)冠心病飲食要求每日鈉鹽3~5g。一礦泉水瓶蓋大約為6g鹽)
您近一周吃肉是否＜75g/d
(75g大約為一掌心大小，一拇指厚)
你吃肉種類
您近一周吃蛋數(shù)量
您近一周吃油炸食品
您近一周吃奶油糕點(diǎn)的次數(shù)
過去三個(gè)月中，您飲酒的情況怎樣？
過去三個(gè)月中，您吸煙的情況怎樣？
標(biāo)題
  • 從來不
  • 幾乎不
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
過去三個(gè)月中，您是否能合理搭配飲食營養(yǎng)?
過去三個(gè)月中，您是否能平衡工作，活動(dòng)和休息？
過去三個(gè)月中，您是否能保持日常生活規(guī)律？
過去三個(gè)月中，您參考推薦的活動(dòng)和鍛煉的情況怎樣？
過去三個(gè)月中，您是否能自己監(jiān)測(cè)心絞痛發(fā)作的情況？
標(biāo)題
  • 從來不
  • 幾乎不
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
過去三個(gè)月中，您是否能自己定期監(jiān)測(cè)脈率和心率？
過去三個(gè)月中，您是否能定期監(jiān)測(cè)血壓？
過去三個(gè)月中，您是否能就診前總結(jié)病情，寫下需問的問題？
過去三個(gè)月中，您是否能主動(dòng)學(xué)習(xí)疾病保健知識(shí)？
過去三個(gè)月中，你是否關(guān)注藥物的作用？
過去三個(gè)月中，您是否能關(guān)注藥物副作用？
過去三個(gè)月中，您是否能與他人溝通疾病信息和感受？
過去三個(gè)月中，你是否能制定戰(zhàn)勝疾病的生活鍛煉等計(jì)劃和目標(biāo)？
過去三個(gè)月中，您的復(fù)查次數(shù)為？
標(biāo)題
  • 從來不
  • 幾乎不
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
過去三個(gè)月內(nèi)，你能嚴(yán)格按處方服藥嗎？
過去三個(gè)月內(nèi)，您是否能隨身攜帶急救藥物？
過去三個(gè)月中，當(dāng)心絞痛發(fā)作時(shí)，你能識(shí)別并正確自救嗎?
您的家屬能學(xué)習(xí)急救知識(shí)嗎？
過去三個(gè)月中，當(dāng)您緊張、激動(dòng)時(shí)，能采用自我放松的技巧嗎？
過去三個(gè)月中，當(dāng)您情緒低落時(shí)，能鼓勵(lì)自己振作嗎?
過去三個(gè)月中，你有使疾病不影響自己的信心嗎?
過去三個(gè)月中，您能從事喜歡的休閑娛樂嗎?
過去兩年中，您是否接種過免疫接種流感和肺炎疫苗?
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
接種流感疫苗
接種肺炎疫苗
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