病人篩選信息問(wèn)卷

歡迎參加本次問(wèn)卷，請(qǐng)如實(shí)填寫您的個(gè)人信息和健康狀況。
1. 篩選時(shí)間
2. 住院號(hào)
3. 年齡（歲）
4. 民族
5. 若民族為其他，請(qǐng)說(shuō)明具體民族：
6. 性別
7. 身高（厘米）
8. 體重（公斤）
9. 入院診斷
10. 既往病史
11. 若有其他既往病史，請(qǐng)說(shuō)明：
12. 過(guò)去一年內(nèi)，是否有藥物依賴史？
13. 若有藥物依賴史，請(qǐng)說(shuō)明：
14. 是否有吸煙史？
15. 若有吸煙史，請(qǐng)?zhí)顚懨刻煳鼰熤?shù)×吸煙年數(shù)：
16. 是否有酗酒史？
17. 若有酗酒史，請(qǐng)?zhí)顚懨吭嘛嬀拼螖?shù)×飲酒年數(shù)：
18. APACHE II評(píng)分
19. SOFA評(píng)分
20. 體溫（℃）
21. 錄制前BPS評(píng)分
22. GCS評(píng)分
23. RASS評(píng)分
24. 機(jī)械通氣模式
25. 鎮(zhèn)痛藥物
26. 若選擇有，請(qǐng)說(shuō)明具體使用的鎮(zhèn)痛藥物及劑量：
27. 鎮(zhèn)靜藥物
28. 若選擇有，請(qǐng)說(shuō)明具體使用的鎮(zhèn)靜藥物及劑量：
29. 血管活性藥物
30. 若選擇有，請(qǐng)說(shuō)明具體使用的血管活性藥物及劑量：
31. BPS總分
32. 面部表情得分
33. 上肢運(yùn)動(dòng)得分
34. 通氣依從性得分
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