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兒童顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后恢復(fù)情況統(tǒng)計(jì)表
尊敬的家長(zhǎng)：
您好！我是廣州市婦女兒童醫(yī)療中心神經(jīng)外科田醫(yī)生，為精準(zhǔn)了解孩子顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后恢復(fù)情況，給后續(xù)康復(fù)和治療提供專業(yè)依據(jù)，麻煩您花 5-8 分鐘配合完成這份問(wèn)卷。所有信息僅用于醫(yī)學(xué)研究，會(huì)嚴(yán)格保密，請(qǐng)您放心填寫～
1. 您的孩子姓名：
2. 您孩子的性別：
男
女
3. 請(qǐng)輸入您孩子的出生日期：
4. 您孩子的目前年齡（歲）：
5. 孩子目前整體狀態(tài)
完全正常，無(wú)任何不適
基本正常，僅偶爾輕微不適
日常生活有一定影響
需要他人協(xié)助才能生活
完全依賴他人照顧
6. 孩子獨(dú)立行走情況
能獨(dú)立行走，行動(dòng)正常
能獨(dú)立行走，但速度慢/不穩(wěn)
不能獨(dú)立行走，需要攙扶
完全不能行走
7. 孩子大小便控制
完全正常，能自主控制
偶爾失禁（每周≤1次）
經(jīng)常失禁（每周＞1次）
完全失禁
8. 意識(shí)改變情況
無(wú)任何意識(shí)異常（清醒、反應(yīng)正常）
偶爾嗜睡（比平時(shí)愛(ài)睡覺(jué)，但能被喚醒）
反應(yīng)遲鈍（叫名字、指令回應(yīng)變慢）
出現(xiàn)意識(shí)模糊（認(rèn)人、認(rèn)環(huán)境出錯(cuò)）
9. 記憶與學(xué)業(yè)情況
記憶正常，學(xué)業(yè)表現(xiàn)無(wú)下降
輕微記憶減退（偶爾忘事，不影響學(xué)習(xí)）
明顯記憶減退（經(jīng)常忘作業(yè)、學(xué)過(guò)的內(nèi)容）
學(xué)業(yè)表現(xiàn)明顯下降（成績(jī)下滑、跟不上課程）
10. 頭痛、嘔吐情況
無(wú)頭痛嘔吐
偶爾頭痛（每月≤1次），無(wú)嘔吐
經(jīng)常頭痛（每月＞1次），無(wú)嘔吐
頭痛伴隨嘔吐
11. 眩暈情況
無(wú)眩暈
偶爾眩暈（每月≤1次，短暫緩解）
經(jīng)常眩暈（每月＞1次，影響活動(dòng)）
眩暈時(shí)伴隨站立不穩(wěn)、惡心
12. 步態(tài)共濟(jì)失調(diào)情況（走路協(xié)調(diào)性）
步態(tài)正常，走路平穩(wěn)
偶爾走路搖晃（如快速走、轉(zhuǎn)身時(shí)）
經(jīng)常走路搖晃，需扶東西保持平衡
無(wú)法獨(dú)自站立或行走
13. 肢體無(wú)力情況
無(wú)肢體無(wú)力
單側(cè)肢體無(wú)力（注明左/右）
雙側(cè)肢體無(wú)力
肢體動(dòng)作不靈活/抬重物困難
14. 癲癇發(fā)作情況
無(wú)癲癇發(fā)作
有癲癇發(fā)作
正在服藥，服藥后無(wú)發(fā)作
15. 視力情況
視力正常
看不清東西（視力模糊）
看東西重影（復(fù)視）
其他視力問(wèn)題
16. 運(yùn)動(dòng)異常情況
無(wú)運(yùn)動(dòng)異常
運(yùn)動(dòng)遲緩（動(dòng)作比同齡人慢）
不自主身體抖動(dòng)
姿勢(shì)異常（如走路姿勢(shì)怪異）
17. 感覺(jué)異常情況
無(wú)感覺(jué)異常
對(duì)冷熱、疼痛等刺激反應(yīng)不敏感（感覺(jué)減退）
對(duì)刺激反應(yīng)過(guò)度敏感（感覺(jué)過(guò)敏）
感覺(jué)顛倒（如把冷的當(dāng)成熱的）
其他感覺(jué)異常
18. 孩子上學(xué)/上幼兒園情況
能正常上學(xué)/上幼兒園
需要休學(xué)
只能半天上學(xué)/上幼兒園
19. 興趣愛(ài)好（如跳舞、運(yùn)動(dòng)等）受限情況
無(wú)受限，能正常參與
有輕微受限
嚴(yán)重受限，無(wú)法參與
20. 患兒術(shù)后復(fù)查是否明確診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)？（按最后一次復(fù)查結(jié)果填寫）
是
否
暫未明確（隨訪中）
21. 患兒術(shù)后動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)（疑似）的發(fā)現(xiàn)方式？（可多選，未復(fù)發(fā)選“無(wú)”）
常規(guī)術(shù)后影像復(fù)查（CTA/MRA/DSA等）
患兒不適癥狀就診發(fā)現(xiàn)
其他檢查偶然發(fā)現(xiàn)
無(wú)（未復(fù)發(fā)）
其他
22. 若因“患兒不適癥狀”發(fā)現(xiàn)，具體癥狀（如頭痛、嘔吐等）：__________
23. 5. 患兒術(shù)后至本次調(diào)查，是否發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈瘤相關(guān)再次出血？
是
否
不確定（待進(jìn)一步檢查）
24. 7. 針對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)或再次出血，是否再次治療（手術(shù)/介入等）？
是
否
暫未治療（隨訪/計(jì)劃治療）
25. 8. 若為“是”：再次治療方式（如開(kāi)顱夾閉/介入栓塞等）__________
26. 填寫問(wèn)卷的時(shí)間：
27. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：
28. 其他想補(bǔ)充的情況
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