2型糖尿病患者服藥依從性情況及影響因素研究調(diào)查問卷

尊敬的先生/女士:您好！我們正在進(jìn)行一項關(guān)于2型糖尿病患者服藥依從性情況及影響因素的研究。您的參與將對改善糖尿病管理具有重要意義。請您根據(jù)實際情況填寫此問卷。感謝您的支持與配合！
一、一般資料調(diào)查
1. 年齡：(歲)
2. 性別：
3. 文化程度
4. 家庭月收入：
二、疾病相關(guān)情況調(diào)查
5. 2型糖尿病的病程：
6. 口服降糖藥物種類數(shù)量：
7. 每日服用口服降糖藥物次數(shù)：
8. 每周測量血糖次數(shù)：
9. 心理狀態(tài)：
10. 是否接受過醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的糖尿病健康教育：
11. 您是否有家人監(jiān)督您按時服藥？
12. 您出院后就醫(yī)取藥
三、用藥方案和效果反饋
13. 您目前主要使用的降糖藥物類別是什么？
14. 您是否覺得當(dāng)前的治療方案有效？
四、社會支持情況
15. 您是否愿意參加社區(qū)或醫(yī)院組織的糖尿病知識講座或活動？
五、Morisky服藥依從性量表（MMAS—8)
16. 您是否有時會忘記服用降糖藥？
17. 在過去的 2 周內(nèi)是否有一天或幾天您沒有服用降糖藥？
18. 服藥期間，當(dāng)您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時，您是否曾經(jīng)不告知醫(yī)生而自行減少藥量或停止用藥？
19. 當(dāng)您外出或離開家時，是否有時忘記隨身攜帶降糖藥物？
20. 昨天您服用降糖藥了嗎？
21. 當(dāng)您覺得血糖得到控制時，是否有時停止過服藥？
22. 對于一些人來說，堅持每天服藥降糖藥不是很方便，您是否覺得堅持糖尿病的藥物治療有困難？
23. 您覺得要定時、定量服用降糖藥物困難嗎？（Likert5 等級計分）
六、服藥信念量表
24. 我當(dāng)前的血糖控制依賴于服用降糖藥
25. 患病后必須堅持服用降糖藥讓我感到很煩惱
26. 如果不服用降糖藥，我將無法生存
27. 如果不服用降糖藥，我的病情會很重
28. 我有時會擔(dān)心降糖藥的長期效果或不良反應(yīng)
29. 我不是很了解降糖藥
30. 我未來的健康狀況取決于降糖藥物的服用情況
31. 服用降糖藥物擾亂了我的生活
32. 我有時擔(dān)心自己會過于依賴降糖藥物
33. 降糖藥可以幫助我防止疾病惡化
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