社區(qū)老年人心理健康服務需求問卷調查
尊敬的叔叔阿姨:
您好!本次問卷旨在了解您的心理健康狀況及相關服務需求,結果僅用于社區(qū)優(yōu)化養(yǎng)老服務,所有信息嚴格保密,請您放心填寫。感謝您的支持與配合!
1. 您的年齡
50—60
60—70
70—80
80以上
2. 您的性別
男
女
3. 您的文化程度
小學及以下
初中
高中/中專
大專及以上
4. 您的居住情況
與配偶同住
與子女同住
獨居
與親友同住
養(yǎng)老機構
5. 您的經濟來源
退休金/養(yǎng)老金
子女贍養(yǎng)
政府補貼
6. 近一個月,您是否經常感到情緒低落、悶悶不樂?
從未
偶爾(1-2次)
有時(3-4次)
經常(5次及以上)
7. 近一個月,您是否經常感到焦慮、煩躁,難以平靜?
從未
偶爾(1-2次)
有時(3-4次)
經常(5次及以上)
8. 近一個月,您的睡眠質量如何
睡眠很好,能快速入睡且不醒
偶爾失眠/易醒
經常失眠/易醒
嚴重失眠
9. 近一個月,您是否對以前喜歡的事情提不起興趣?
從未
偶爾(1-2次)
有時(3-4次)
經常(5次及以上)
10. 您對自己目前的生活狀態(tài)是否滿意?
非常滿意
比較滿意
一般
不太滿意
很不滿意
11. 您是否了解心理健康相關知識?
完全不了解
了解一點
比較了解
非常了解
12. 您是否接受過心理咨詢或心理健康指導服務?
從未接受過
接受過1-2次
接受過3-5次
接受過5次及以上
13. 如果社區(qū)提供免費心理健康服務,您是否愿意參加?
非常愿意
愿意
不確定
不愿意
非常不愿意
14. 您更偏好哪種形式的心理健康服務?(可多選)
一對一心理咨詢
團體心理輔導/講座
心理健康知識手冊/宣傳頁
線上心理課程/咨詢
興趣小組活動(書畫、棋牌等)
15. 您希望心理健康服務的內容聚焦于哪些方面?
情緒調節(jié)方法
睡眠改善技巧
人際關系處理
緩解孤獨感
慢性病心理調適
家庭矛盾化解
16. 您希望服務的時間安排在?
工作日上午
工作日下午
周末上午
周末下午
晚上
17. 您對社區(qū)心理健康服務還有哪些建議?
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