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【示例】大學(xué)生安全防范意識(shí)情況的調(diào)查問(wèn)卷
一、 基本信息（單選題）
1.?您的身份是?
小學(xué)科學(xué)任課教師
小學(xué)生家長(zhǎng)
小學(xué)3
6年級(jí)學(xué)生
小學(xué)科學(xué)教學(xué)管理人員
2.?若您是教師/管理人員，您所在學(xué)校的學(xué)段是?
低年級(jí)（1
2年級(jí)）
中高年級(jí)（3
6年級(jí)）
涵蓋1
6年級(jí)
3.?若您是家長(zhǎng)/學(xué)生，孩子/您所在的年級(jí)是?
1
2年級(jí)
3
4年級(jí)
5
6年級(jí)
二、 課堂教學(xué)認(rèn)知與體驗(yàn)（單選題 + 多選題 + 量表題）
1.?（教師/管理人員作答）您所在學(xué)校每周安排的科學(xué)課節(jié)數(shù)是?（單選題）
1節(jié)
2節(jié)
3節(jié)及以上
無(wú)固定節(jié)數(shù)，偶爾開(kāi)展
2.?（學(xué)生/家長(zhǎng)作答）您/孩子對(duì)科學(xué)課的喜愛(ài)程度是?（單選題）
非常喜歡
比較喜歡
一般
不太喜歡
非常不喜歡
3.?（多選）科學(xué)課堂上，您/孩子最喜歡的教學(xué)活動(dòng)有哪些?
動(dòng)手做實(shí)驗(yàn)
觀看科學(xué)紀(jì)錄片/動(dòng)畫(huà)
小組合作探究問(wèn)題
聽(tīng)老師講科學(xué)家的故事
戶(hù)外觀察（如觀察植物、昆蟲(chóng)）
科學(xué)知識(shí)競(jìng)賽/小游戲
其他
4.?（教師作答）您在科學(xué)課堂中，通常會(huì)融入哪些德育內(nèi)容?（多選）
尊重事實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的科學(xué)態(tài)度
愛(ài)護(hù)自然、保護(hù)環(huán)境的生態(tài)理念
團(tuán)結(jié)協(xié)作、互幫互助的團(tuán)隊(duì)精神
勇于探索、不怕失敗的創(chuàng)新精神
愛(ài)國(guó)科學(xué)家的奉獻(xiàn)精神
很少融入德育內(nèi)容
其他
5.?（量表題）請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況，對(duì)以下科學(xué)課堂現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)分（1分 = 非常不符合，3分 = 一般，5分 = 非常符合）
評(píng)價(jià)維度 1分 2分 3分 4分 5分
選項(xiàng)1
選項(xiàng)2
三、 教學(xué)資源與支持（單選題 + 多選題）
1.?（教師作答）您在開(kāi)展科學(xué)教學(xué)時(shí)，面臨的主要困難是?（多選）
實(shí)驗(yàn)器材不足或老化
教學(xué)時(shí)間緊張，無(wú)法充分開(kāi)展探究活動(dòng)
學(xué)生人數(shù)過(guò)多，難以兼顧個(gè)體差異
缺乏系統(tǒng)的教學(xué)培訓(xùn)與指導(dǎo)
家長(zhǎng)對(duì)科學(xué)課重視程度不足
其他
2.?（學(xué)生/家長(zhǎng)作答）您/孩子在學(xué)習(xí)科學(xué)知識(shí)時(shí)，除了課堂之外，還會(huì)通過(guò)哪些途徑?（多選）
閱讀科學(xué)繪本/書(shū)籍
觀看科普類(lèi)電視節(jié)目/短視頻
參加科技館、博物館等研學(xué)活動(dòng)
在家做簡(jiǎn)易科學(xué)小實(shí)驗(yàn)
家長(zhǎng)/老師的課外講解
幾乎沒(méi)有其他途徑
3.?（教師/管理人員作答）您所在學(xué)校是否配備科學(xué)實(shí)驗(yàn)室?（單選題）
有專(zhuān)門(mén)的科學(xué)實(shí)驗(yàn)室，且能正常使用
有實(shí)驗(yàn)室，但器材不全/使用率低
無(wú)專(zhuān)門(mén)科學(xué)實(shí)驗(yàn)室
四、 優(yōu)化建議（填空題 + 矩陣單選題）
1.?（填空題）您認(rèn)為小學(xué)科學(xué)課堂最需要改進(jìn)的地方是?
2.?（填空題）對(duì)于提升小學(xué)科學(xué)教學(xué)質(zhì)量，您還有哪些具體的建議?
3.?（矩陣單選題）您認(rèn)為以下優(yōu)化措施的重要程度如何?（1分 = 不重要，3分 = 一般，5分 = 非常重要）
優(yōu)化措施 1分 2分 3分 4分 5分
選項(xiàng)1
選項(xiàng)2
五、 開(kāi)放性問(wèn)題（簡(jiǎn)答題）
1.?您心目中理想的小學(xué)科學(xué)課堂是什么樣子的?
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