貴州省農(nóng)村類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者心理健康狀況調(diào)查問卷

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1.姓名:
2.性別:
3.身高: （厘米cm）
體重：（公斤kg）
4.年齡: 歲
5.民族:
6.婚姻狀況:
7.宗教:
8.您現(xiàn)在的居住狀態(tài)是:
9.文化程度:
10.您是否診斷患有以下疾病?。啥噙x）:
11.您是否有喝生水（自來水）的習(xí)慣:
12.您自己生活可以自理嗎?
13.您主要的生活經(jīng)濟(jì)來源?（可多選）
14.您生活主要照顧者是:
15.您家庭年收入:
16.您的醫(yī)保付費(fèi)方式:
17.您是否會(huì)說普通話:
18.您在看電視節(jié)目或者刷手機(jī)時(shí)對所說的普通話能聽懂多少:
19.您在看電視節(jié)目或者刷手機(jī)時(shí)，對電視節(jié)目字幕能看懂多少:
20.目前您吸煙嗎:
21.目前您飲酒嗎:
22.您所在社區(qū)的文娛組織情況:
23.您家庭衛(wèi)生間馬桶為:
24.您家的取暖方式為:
25.您家的洗衣方式為:
26.您患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的時(shí)間為: 年
27.您的關(guān)節(jié)炎功能分級為:
一、以下是人們有時(shí)出現(xiàn)的一些感受，請指出您具有這些感受的頻率，在最符合您自己情況的選項(xiàng)上打√
1.缺少別人的陪伴
2.沒有人可以求助
3.我是一個(gè)愿意交朋友的人
4.我感到被冷落
5.我感到和其他人疏遠(yuǎn)了
6.我需要的時(shí)候，我能找到人陪我
7.我因?yàn)楹苌倥c別人來往而感到傷心
8.雖然身邊有人陪，但沒有人關(guān)心我
二、在過去兩周您是否長時(shí)間受到下面癥狀的困擾:請根據(jù)您的現(xiàn)狀選擇最相符的答案打“ √ ”。
1.做任何事情都覺得沉悶或者根本不想做任何事
2. 情緒低落、抑郁或絕望
3. 難以入睡;半夜會(huì)醒，或相反，睡覺時(shí)間過多
4. 覺得疲倦或沒有活力
5. 胃口極差或飲食過量
6. 不喜歡自己— 覺得自己做的不好，對自己失望或有負(fù)家人期望
7. 難以集中精神做事，例如看報(bào)紙或看電視
8.其他人反映你行動(dòng)或說話遲緩，或者相反，你比平?；顒?dòng)更多 —— 坐立不安、停不下來
9. 想到自己最好去死或者自殘
10.感覺心神不安、焦慮或者高度緊張
11.不能停止或控制擔(dān)心
12. 為各種各樣的事情過度擔(dān)心
13.難以放松
14.感覺非常煩躁而難以坐住
15.變得易惱火
16. 害怕發(fā)生可怕的事情
三、以下是關(guān)于你平時(shí)對自己的一般看法，請根據(jù)您的實(shí)際情況，在最符合您自己情況的選項(xiàng)上打√.
1.你有多大把握能夠很大程度地減輕疼痛？
2.你有多大把握能夠避免關(guān)節(jié)或肌肉疼痛影響你的睡眠？
3.你有多大把握能夠避免關(guān)節(jié)或肌肉疼痛妨礙你想做的事？
4.你有多大把握可以適當(dāng)調(diào)節(jié)活動(dòng)量，使自己既能保持運(yùn)動(dòng)又不會(huì)加重關(guān)節(jié)炎?？
5.你有多大把握能夠避免疲勞（由關(guān)節(jié)炎引起）妨礙你想做的事？
6.你有多大把握在你情緒低落時(shí)，做些事使自己感覺好點(diǎn)兒？
7.你有多大把握與其他病友相比，你能夠在日常生活中管理疼痛？
8.你有多大把握能夠應(yīng)對關(guān)節(jié)炎引起的沮喪？
四、請根據(jù)自己的實(shí)際情況在對應(yīng)的選項(xiàng)下打“ √”
1.穿衣
2.洗澡
3.行走
4.上廁所
5.吃飯
6.梳洗（洗臉?biāo)⒀溃?/legend>
7.打電話
8.購物
9.做飯菜
10.做家務(wù)
11.洗衣服
12.使用交通工具（如乘公共汽車）
13.吃藥
14.理財(cái)(處理自己的錢財(cái))
五、下面能夠?yàn)槟峁椭蛑С值氖马?xiàng)，請根據(jù)您的現(xiàn)狀選擇和您的情況最相符的答案打“ √ ”。
1. 在我遇到問題時(shí)有些人(領(lǐng)導(dǎo)/親戚/同事)會(huì)出現(xiàn)在我的身旁
2. 我能夠與有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、 同事）共享快樂與憂傷
3. 我的家庭能夠切實(shí)具體地給我?guī)椭?/legend>
4. 在需要時(shí)我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
5. 當(dāng)我有困難時(shí)有些人(領(lǐng)導(dǎo)/親戚/同事)是安慰我的真正源泉
6. 我的朋友們能真正的幫助我
7. 在發(fā)生困難時(shí)我可以依靠我的朋友們
8. 我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題
9. 我的朋友們能與我分享快樂與憂傷
10. 在我的生活中有些人（領(lǐng)導(dǎo)/親戚/同事）關(guān)心著我的感情
11. 我的家庭能心甘情愿協(xié)助我作出各種決定
12. 我能與朋友們討論自己的難題
六、觀察下方線段，請選擇您認(rèn)為符合您的疼痛等級。
七、以下是關(guān)于你平時(shí)對自己的一般看法，請根據(jù)您的實(shí)際情況，在最符合您自己情況的選項(xiàng)上打√.
1.中等體力活動(dòng)受限情況（如搬桌子、打太極拳等）
2.爬幾層樓梯的受限情況
3.因身體健康原因，想做的事只能完成一部分
4.因身體健康原因，日?；顒?dòng)種類受到限制
5.身體疼痛（如關(guān)節(jié) / 腰 / 頸等）對家庭內(nèi)外工作的妨礙程度
6. 總的來說，您認(rèn)為您的健康狀況是:
7.因健康或情緒問題，社交活動(dòng)（如訪友 / 探親）受到妨礙的時(shí)間
8.因情緒原因（如沮喪 / 焦慮），想做的事只能完成一部分
9.因情緒原因（如沮喪 / 焦慮），做事不如往常細(xì)心
10.感到精力充沛的時(shí)間有多少
11.感到心平氣和的時(shí)間有多少
12.感到心情低落、悶悶不樂的時(shí)間有多少

八、請選擇或填寫最符合您最近1個(gè)月睡眠實(shí)際情況的答案。

1.近1個(gè)月，（晚上）上床睡覺通常是——點(diǎn)鐘。（填24時(shí)式）
2.近1個(gè)月，從上床到入睡通常需要——分鐘。
3.近1個(gè)月，通常(早上 )—— 點(diǎn)起床。
4.近1個(gè)月，每夜通常實(shí)際睡眠 ——小時(shí)（不等于臥床時(shí)間）

5.近1個(gè)月，是否因下列情況影響睡眠而煩惱：

入睡困難（30 分鐘內(nèi)不能入睡）
夜間易醒或早醒
夜間去廁所
呼吸不暢
咳嗽或鼾聲高
感覺冷
.感覺熱
做惡夢
疼痛不適
其他影響睡眠的事情
6.近1個(gè)月，總的來說，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量
7.近1個(gè)月，您用藥物催眠的情況
8.近1個(gè)月，您常感到困倦嗎
9.近1個(gè)月，您做事情的精力不足嗎

九、通過下列問題，我們想了解您對您現(xiàn)在生活的看法，打“√”表示你這些方面的滿意程度。

1.就大多數(shù)方面，我的生活與我的理想接近
2.我生活的狀況良好
3.我對我的生活很滿意
4.目前為止，我已經(jīng)得到了生活中我期望得到的重要東西
5.假如我能重新活一次，我?guī)缀醪粫?huì)去做任何改變
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