乳腺癌患者衰弱問卷調(diào)查（T3醫(yī)務人員版）

1. 姓名：
2. 住院號
3.

術后引流管留置時間：_____天

4. 術后是否發(fā)生血栓：
5. 術后切口感染：
6. 術后切口愈合不良：
7. 術后皮下積液：
8. 術后皮瓣壞死：
9. 術后皮下積液合并皮瓣壞死：
10. 術后皮下積液合并切口感染：
11. 術后皮瓣壞死合并切口感染：
12. 腋網(wǎng)綜合征：
13. 淋巴水腫：
14. 淋巴水腫分期
15. 是否發(fā)生非計劃入院：
16. 術后是否化療：
17. 術后第_____天起始首個輔助治
18. 計劃化療周期：總___周期，已完成___周期，目前處于___周期后___天
19.

化療方案：_____ （如TC，AC-T，EC-TH等）

20.

化療用藥及劑量：________

21. 劑量調(diào)整：
22. 術后是否靶向治療：
23. 靶向治療藥物
24.

計劃周期：總___周期；已完成___周期

25. 靶向治療開始日期：
26. 劑量調(diào)整：
27. 術后是否放療：
28. 放療部位：
29.

總次數(shù)：___次；已完成___次

30. 放射治療開始日期：
31. 術后是否內(nèi)分泌治療：
32. 內(nèi)分泌治療藥物
33. 內(nèi)分泌治療開始日期：
34. 是否依從/按時用藥：
35. 請上傳最近一次人體成分分析結果
選擇文件
ADL評定量表
36. 大便
37. 小便
38. 修飾
39. 用廁
40. 吃飯
41. 轉移（床←→椅）
42. 活動（主要指步行，即在病房及其周圍，不包括走遠路）
43. 穿衣
44. 上樓梯（上下一段樓梯，用手扶也算獨立）
45. 洗澡
IADL評分量表
46. 使用電話
47. 上街購物
48. 食物準備
49. 家務整理
50. 洗衣
51. 外出
52. 服用藥物
53. 處理財務能力
NRS2002評分量表
54. 營養(yǎng)狀態(tài)受損
55. 疾病嚴重程度
56. 年齡
臨床衰弱量表（CFS）
57. 患者目前衰弱等級：
58. 出院至今與治療相關的不良事件
不良事件分級
59. 中性粒細胞減少
60. 中性粒細胞減少——CTCAE 級別（1級：<LLN–1.5；2級：<1.5–1.0；3級：<1.0–0.5；4級：<0.5（×10?/L））
61. 中性粒細胞減少——實驗室數(shù)值 / 體溫（___ ×10?/L）
62. 中性粒細胞減少——處理措施
63. 貧血
64. 貧血——CTCAE 級別（1級：Hb<LLN–100；2級：100–80；3級：<80 g/L，常需輸血；4級：危及生命需緊急干預）
65. 貧血——實驗室數(shù)值 / 體溫（Hb ___ g/L）
66. 貧血少——處理措施
67. 血小板減少
68. 血小板減少——CTCAE 級別（1級：<LLN–75；2級：<75–50；3級：<50–25；4級：<25（×10?/L））
69. 血小板減少——實驗室數(shù)值 / 體溫（___ ×10?/L）
70. 血小板減少——處理措施
71. 發(fā)熱性中性粒細胞減少
72. 發(fā)熱性中性粒細胞減少——CTCAE 級別（3級：ANC<1.0×10?/L 且發(fā)熱≥38.3℃或≥38.0℃持續(xù)>1h；4級：危及生命（如膿毒性休克等））
73. 發(fā)熱性中性粒細胞減少——ANC ___ ×10?/L；
74. 發(fā)熱性中性粒細胞減少——最高體溫 ___ °C
75. 發(fā)熱性中性粒細胞減少——處理措施

二、肝腎功能

76. ALT 升高
77. ALT 升高——CTCAE 級別（1級：>1–3×ULN；2級：>3–5×ULN；3級：>5–20×ULN；4級：>20×ULN）
78. ALT 升高——實驗室數(shù)值___ U/L（ULN：___ U/L）；
79. ALT 升高——處理措施
80. AST 升高
81. AST 升高——CTCAE 級別（1級：>1–3×ULN；2級：>3–5×ULN；3級：>5–20×ULN；4級：>20×ULN）
82. AST 升高——實驗室數(shù)值___ U/L（ULN：___ U/L）；
83. AST 升高——處理措施
84. 總膽紅素升高
85. 總膽紅素升高——CTCAE 級別（1級：>1–3×ULN；2級：>3–5×ULN；3級：>5–20×ULN；4級：>20×ULN））
86. 總膽紅素升高——實驗室數(shù)值___ μmol/L（ULN：___ μmol/L）；
87. 總膽紅素升高——處理措施
88. 血肌酐升高
89. 血肌酐升高——CTCAE 級別（1級：基線↑>1–1.5倍或>ULN–1.5×ULN；2級：↑>1.5–2倍或>1.5–3×ULN；3級：↑>2–3倍或>3–6×ULN或需透析；4級：↑>3倍或>6×ULN 且危及生命）
90. 血肌酐升高——實驗室數(shù)值μmol/L（基線：___ μmol/L，ULN：___ μmol/L）
91. 血肌酐升高——處理措施

三、心血管毒性

92. LVEF 下降
93. LVEF 下降——CTCAE 級別（1級：↓10–19%，且 LVEF≥50%；2級：LVEF 40–49% 或較基線↓≥10% 且仍≥40%；3級：LVEF 20–39% 或癥狀性心衰；4級：LVEF<20% 或危及生命心衰）
94. LVEF 下降——檢查結果現(xiàn)值 ___%（基線 ___%）
95. LVEF 下降——處理措施
96. 心律失常
97. 心律失?！狢TCAE 級別（1級：無癥狀，僅心電圖異常；2級：有癥狀但無需緊急處理；3級：需藥物/其他積極干預；4級：危及生命需緊急處理）
98. 心律失?！?b>檢查結果  類型：
99. 心律失?！幚泶胧?/legend>
100. QT 間期延長
101. QT 間期延長——CTCAE 級別（1級：450–480 ms；2級：481–500 ms；3級：>500 ms 或較基線↑>60 ms；4級：危及生命室性心律失常（如尖端扭轉型室速））
102. QT 間期延長——檢查結果  QTc ___ ms（基線 ___ ms）
103. QT 間期延長——處理措施
104. 高血壓（含靶向藥相關）
105. 高血壓（含靶向藥相關）——CTCAE 級別（建議按收縮壓/舒張壓及是否需多藥/急診處理分級（例如：2級：≥140/90 需單藥；3級：≥160/100 或需多藥；4級：高血壓危象等））
106. 高血壓（含靶向藥相關）——檢查結果  BP：/ mmHg
107. 高血壓（含靶向藥相關）——處理措施

四、胃腸道毒性

108. 惡心
109. 惡心——CTCAE 級別（1級：輕度，無明顯進食受限；2級：口服進食減少，無需靜脈補液；3級：進食不足需靜脈補液、管飼或住院；4級：危及生命需緊急處理）
110. 惡心——相關數(shù)值/描述 持續(xù)時間：_______
111. 惡心——處理措施
112. 嘔吐
113. 嘔吐——CTCAE 級別（1級：24h 內(nèi) 1 次；2級：24h 內(nèi) 2–5 次；3級：24h 內(nèi) ≥6 次或需要鼻胃管/靜脈營養(yǎng)；4級：伴循環(huán)不穩(wěn)）
114. 嘔吐——相關數(shù)值/描述 24h 內(nèi)發(fā)作次數(shù)：___
115. 嘔吐——處理措施
116. 腹瀉
117. 腹瀉——CTCAE 級別（1級：較基線增加 <4 次/日；2級：增加 4–6 次/日；3級：增加 ≥7 次/日或失禁、需住院；4級：血流動力學不穩(wěn)等危及生命）
118. 腹瀉——相關數(shù)值/描述 24h 大便次數(shù)：____
119. 腹瀉——處理措施
120. 便秘
121. 便秘——CTCAE 級別（1級：偶發(fā)，輕度不適；2級：需常規(guī)通便藥物；3級：嚴重便秘或梗阻癥狀，需積極干預或住院；4級：腸梗阻等危及生命）
122. 便秘——相關數(shù)值/描述 無排便天數(shù)：___天
123. 便秘——處理措施
124. 口腔黏膜炎
125. 口腔黏膜炎——CTCAE 級別（1級：輕度紅斑，無痛或輕痛；2級：疼痛但不影響進食；3級：嚴重疼痛，明顯影響口服進食；4級：無法進食/飲水，需腸外營養(yǎng)或危及生命）
126. 口腔黏膜炎——相關數(shù)值/描述 疼痛評分：___/10
127. 口腔黏膜炎——處理措施
128. 食欲下降
129. 食欲下降——CTCAE 級別（1級：食欲輕度下降，不影響進食；2級：進食顯著減少但無需腸外營養(yǎng)；3級：進食極少/基本不能進食，需腸外或管飼營養(yǎng)；4級：因營養(yǎng)不良危及生命）
130. 食欲下降——相關數(shù)值/描述 近 1 個月體重變化：___kg
131. 食欲下降——處理措施

五、全身癥狀 / 代謝營養(yǎng)

132. 乏力 / 疲勞
133. 乏力 / 疲勞——CTCAE 級別（1級：輕度，日?；顒硬皇芟?；2級：限制工具性日常活動（如做家務、購物）；3級：限制自理日常活動（如洗澡、更衣）；4級：因虛弱臥床，危及生命）
134. 乏力 / 疲勞——相關數(shù)值/描述 影響活動情況描述：______
135. 乏力 / 疲勞——處理措施
136. 發(fā)熱（非感染性）
137. 發(fā)熱（非感染性）——CTCAE 級別（1級：體溫 38.0–39.0℃；2級：>39.0–40.0℃；3級：>40.0℃，持續(xù) ≤24h；4級：>40.0℃，持續(xù) >24h 或伴循環(huán)不穩(wěn)等危及生命）
138. 發(fā)熱（非感染性）——相關數(shù)值/描述 最高體溫：___ °C
139. 發(fā)熱（非感染性）——處理措施
140. 體重下降
141. 體重下降——CTCAE 級別（1級：體重下降 ≥5%–<10%；2級：下降 10%–<20%；3級：下降 ≥20%；4級：因惡病質(zhì)/營養(yǎng)不良危及生命）
142. 體重下降——相關數(shù)值/描述 與基線相比：___ kg（___%）
143. 體重下降——處理措施
144. 潮熱/出汗（適用于內(nèi)分泌治療）
145. 潮熱/出汗（適用于內(nèi)分泌治療）——CTCAE 級別（分級可按對睡眠和日?；顒佑绊懗潭确?1–3 級，極端伴嚴重血流動力學異?？梢暈?級）
146. 潮熱/出汗（適用于內(nèi)分泌治療）——相關數(shù)值/描述 頻率、是否影響睡眠
147. 潮熱/出汗（適用于內(nèi)分泌治療）——處理措施

六、神經(jīng)系統(tǒng)毒性

148. 外周神經(jīng)病變
149. 外周神經(jīng)病變——CTCAE 級別（1級：輕度麻木/刺痛，不影響功能；2級：中度癥狀，影響精細動作但基本生活可自理；3級：嚴重癥狀，影響自理日?；顒?；4級：致殘或危及生命）
150. 外周神經(jīng)病變——相關數(shù)值/描述 受累部位：_______
151. 外周神經(jīng)病變——處理措施
152. 頭痛
153. 頭痛——CTCAE 級別（1級：輕度，不影響活動；2級：中度，影響日?；顒拥茏岳?；3級：嚴重，明顯影響自理或需急診評估；4級：伴意識障礙等危及生命）
154. 頭痛——相關數(shù)值/描述 疼痛評分：___/10
155. 頭痛——處理措施
156. 頭暈
157. 頭暈——CTCAE 級別（1級：輕度，無跌倒；2級：中度，影響日?；顒踊蛐璺龀郑?級：嚴重，反復跌倒或需臥床；4級：伴意識障礙、休克等危及生命）
158. 頭暈——相關數(shù)值/描述 誘因/伴隨癥狀：_______
159. 頭暈——處理措施

七、皮膚 / 皮下組織

160. 脫發(fā)
161. 脫發(fā)——CTCAE 級別（1級：輕度、局灶性脫發(fā)；2級：廣泛脫發(fā)影響外觀（常見化療性脫發(fā)，多按 2 級處理）；3–4級：極少用，指嚴重心理-社會功能受損或伴皮膚損害）
162. 脫發(fā)——相關數(shù)值/描述 脫發(fā)范圍：_______
163. 脫發(fā)——處理措施
164. 皮疹
165. 皮疹——CTCAE 級別（1級：BSA<10%，輕度，無癥狀或輕度瘙癢；2級：BSA 10–30% 或伴明顯瘙癢、影響日?；顒?；3級：BSA>30% 或伴滲出/繼發(fā)感染、影響自理；4級：嚴重皮膚反應（如大皰、脫皮）危及生命）
166. 皮疹——相關數(shù)值/描述 分布/面積：______
167. 皮疹——處理措施
168. 手足綜合征
169. 手足綜合征——CTCAE 級別（1級：輕度紅斑/水腫，無痛或輕痛；2級：皮疹/脫屑伴疼痛，不影響日?；顒?；3級：嚴重疼痛、潰瘍或影響日?；顒?步行；4級：廣泛潰瘍、壞死等危及生命）
170. 手足綜合征——相關數(shù)值/描述 分布/面積：______
171. 手足綜合征——處理措施
172. 色素沉著
173. 色素沉著——CTCAE 級別（1級：輕度局部改變；2級：廣泛或明顯影響外觀；3級：伴皮膚破損/功能受限；4級：極罕見，廣泛皮膚壞死等危及生命）
174. 色素沉著——相關數(shù)值/描述 部位：_______
175. 色素沉著——處理措施
176. 放射性皮炎（適用于放療患者）
177. 放射性皮炎（適用于放療患者）——CTCAE 級別（分級參照“皮疹/手足綜合征”原則，按累及面積和疼痛/滲出程度判定）
178. 放射性皮炎（適用于放療患者）——相關數(shù)值/描述 放療野紅斑/脫屑/潰瘍
179. 放射性皮炎（適用于放療患者）——處理措施
180. 放射性口腔/咽黏膜炎（適用于放療患者）
181. 放射性口腔/咽黏膜炎（適用于放療患者）——CTCAE 級別（分級可直接套用前面“口腔黏膜炎”行的標準）
182. 放射性口腔/咽黏膜炎（適用于放療患者）——相關數(shù)值/描述 疼痛、口腔/咽部潰瘍
183. 放射性口腔/咽黏膜炎（適用于放療患者）——處理措施

八、感染

184. 感染
185. 感染——CTCAE 級別（1級：局限性、輕度，無需抗生素或僅局部治療；2級：需口服或門診抗生素；3級：需靜脈抗生素或住院治療；4級：膿毒癥、膿毒性休克或器官功能不全，危及生命）
186. 感染——部位/病原學   部位：；病原： 
187. 感染——處理措施
188. 肺炎/間質(zhì)性肺病（含放射性肺炎、免疫相關肺炎等）
189. 肺炎/間質(zhì)性肺病（含放射性肺炎、免疫相關肺炎等）（1級：僅影像異常，無癥狀；2級：輕中度咳嗽或輕度活動后氣促；3級：休息或輕微活動即明顯氣促，需氧療/住院；4級：呼吸衰竭需機械通氣或ICU）
190. 肺炎/間質(zhì)性肺病（含放射性肺炎、免疫相關肺炎等）——部位/病原學   咳嗽/氣促、影像學陰影
191. 肺炎/間質(zhì)性肺病（含放射性肺炎、免疫相關肺炎等）——處理措施

九、過敏 / 輸注反應

192. 輸注反應
193. 輸注反應（1級：輕度一過性不適（如輕度潮紅、瘙癢），無需干預或短暫減慢輸注；2級：需暫停輸注或藥物治療，癥狀緩解后可繼續(xù)；3級：嚴重或反復發(fā)作，需終止本次輸注或住院；4級：危及生命，如休克、呼吸衰竭等）
194. 輸注反應——癥狀描述   出現(xiàn)時間/癥狀：_______
195. 輸注反應——處理措施
196. 過敏反應 / 過敏性休克
197. 過敏反應 / 過敏性休克（1級：局部皮膚癥狀（瘙癢、少量蕁麻疹）；2級：廣泛皮疹、輕度呼吸道或胃腸癥狀；3級：明顯呼吸困難、血壓下降等需緊急治療；4級：過敏性休克、氣道阻塞或循環(huán)崩潰，危及生命）
198. 過敏反應 / 過敏性休克——癥狀描述   具體表現(xiàn)：_______
199. 過敏反應 / 過敏性休克——處理措施

十、肌肉骨骼/骨代謝毒性（適用內(nèi)分泌患者）

200. 關節(jié)痛/肌痛（內(nèi)分泌相關）
201. 關節(jié)痛/肌痛（內(nèi)分泌相關）（分級按疼痛對日?；顒雍妥岳砟芰τ绊憚澐?1–3 級，致殘或危及生命極少歸為4級）
202. 關節(jié)痛/肌痛（內(nèi)分泌相關）——相關描述/檢查    疼痛評分 ___/10
203. 關節(jié)痛/肌痛（內(nèi)分泌相關）——處理措施
204. 骨密度下降/骨質(zhì)疏松
205. 骨密度下降/骨質(zhì)疏松（可按“T值及是否發(fā)生脆性骨折”分級：僅BMD下降、無骨折為1–2級；出現(xiàn)低能量骨折需治療/住院為3級；多發(fā)骨折并發(fā)嚴重并發(fā)癥可視為4級）
206. 關骨密度下降/骨質(zhì)疏松——相關描述/檢查    BMD T 值：___；是否骨折
207. 骨密度下降/骨質(zhì)疏松——處理措施

十、免疫治療相關不良事件（適用免疫治療患者）

208. 免疫相關甲狀腺功能異常
209. 免疫相關甲狀腺功能異常（分級可按“是否有癥狀、是否需住院或急診處理”劃分 1–3 級，甲亢危象/黏液性水腫昏迷視為4級）
210. 免疫相關甲狀腺功能異常——檢查/癥狀    TSH、FT4；乏力/心悸等
211. 免疫相關甲狀腺功能異?！幚泶胧?/legend>
212. 免疫相關垂體炎/腎上腺功能不全
213. 免疫相關垂體炎/腎上腺功能不全（1級多為實驗室異常；2級為有癥狀但門診可控；3級為需住院靜脈激素補充；4級為腎上腺危象/休克等危及生命）
214. 免疫相關垂體炎/腎上腺功能不全——檢查/癥狀   皮質(zhì)醇、ACTH；低血壓
215. 免疫相關垂體炎/腎上腺功能不全——處理措施
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