乳腺癌放療部位皮膚\n調(diào)查問卷

尊敬的病友：

       為了進(jìn)一步優(yōu)化治療方案，誠(chéng)邀您填寫此問卷。請(qǐng)您根據(jù)最近1周放療部位皮膚的真實(shí)感受作答。您的回答無(wú)對(duì)錯(cuò)之分，真實(shí)答案就是最好的答案。

       信息將嚴(yán)格保密，感謝您的配合！

1. 姓名
2. 填寫日期
3. 您已完成多少次放療?
請(qǐng)選擇
4. 過去一周內(nèi)，您放療部位皮膚是否瘙癢？
5. 瘙癢最明顯的位置?
6. 該位置瘙癢的程度如何?
7. 過去一周內(nèi)，您放療部位皮膚是否疼痛（燒灼痛、針刺痛、摩擦觸痛等）？
8. 疼痛最明顯的位置是？
 
9. 該位置疼痛的程度如何？
10. 過去一周內(nèi)，您放療部位皮膚是否出現(xiàn)干燥、脫屑、色素沉著或脫皮的情況？
  • 從不
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是

11. 過去一周內(nèi)，您放療部位皮膚是否出現(xiàn)發(fā)紅、發(fā)燙或腫脹的情況？
  • 從不
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是

12. 過去一周內(nèi)，您放療部位的皮膚問題是否持續(xù)存在或者反復(fù)？
  • 從不
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是

13. 過去一周內(nèi)，因放療部位的皮膚問題，您是否有以下心理感受？
  • 從不
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
擔(dān)心擴(kuò)散、加重或留疤
在意皮膚外觀變化
感到自卑
感到尷尬
感到情緒低落或沮喪
感到煩躁不安
14. 過去一周內(nèi)，因放療部位皮膚問題，對(duì)您的以下生活是否造成影響？
  • 從不
  • 極少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
睡眠質(zhì)量
穿衣、洗澡或做家務(wù)等日?；顒?dòng)
社交活動(dòng)（朋友聚會(huì)、逛街等）
親密接觸（如擁抱、親密關(guān)系等）
散步、看電視等休閑活動(dòng)
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