心理咨詢預(yù)約-登記表
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姓名
性別
男
女
年齡
當(dāng)前所在地
非深圳地區(qū)
深圳地區(qū)
聯(lián)系方式（微信號或微信關(guān)聯(lián)的手機號）
緊急聯(lián)系人姓名及關(guān)系（例如：李XX，母女）
緊急聯(lián)系人聯(lián)系電話
是否獨生子女
是
否 (兄__人、弟__人、姐__人、妹__人)
學(xué)歷及專業(yè)（含在讀）
本科及以上
專科
高中及以下
目前工作情況
全職工作
兼職工作
自由職業(yè)
在讀學(xué)生
待業(yè)中
婚戀經(jīng)歷
未婚（單身）
未婚（戀愛中）
已婚
離婚
喪偶
是否有過自傷/自殺的想法及行為？
無
有自傷想法及行為
有輕生/自殺想法及行為
個人精神類疾病史
無
有 (機構(gòu)：______診斷：______服藥情況：______)（請具體說明）
過往重大負性生活事件
校園霸凌
親友亡故
家人/自己失業(yè)
經(jīng)濟問題
法律訴訟
失戀
分居
離異
學(xué)業(yè)/職業(yè)遇挫
身體疾病
其他
請描述您的求助原因及期待目標
既往咨詢經(jīng)歷
無
有（次數(shù)___）（請具體描述）
咨詢方式：線上還是線下？
線上咨詢（騰訊會議為主）
線下咨詢
咨詢師鄭重承諾
尊重來訪者個人隱私，對填寫內(nèi)容予以嚴格保密（但如若涉及到來訪者或他人的生命安全除外）。
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