呼和浩特市社區(qū)養(yǎng)老服務需求與供給滿意度調查問卷

尊敬的老年朋友：
        您好！本次調查旨在了解呼和浩特市社區(qū)養(yǎng)老服務的供需現(xiàn)狀，為優(yōu)化社區(qū)養(yǎng)老服務供給模式提供實證依據。問卷采用匿名形式，所有數(shù)據僅用于學術研究，不會泄露您的個人信息。請您根據自身實際情況填寫，您的真實反饋對本研究至關重要。感謝您的支持與配合！

填寫說明
1. 選擇題請在符合您情況的選項前打“√”，或填寫相應序號；
2. 滿意度評分采用5分制，1分=非常不滿意，2分=不太滿意，3分=一般，4分=比較滿意，5分=非常滿意
3. 開放式問題可自由書寫，若無相關想法可填寫“無”。
4. 問卷分老人填寫部分和家屬填寫部分，請按身份對應填寫，兩部分內容相互獨立。
您的身份是？
一、基本信息
老人基本信息
性別
年齡段
民族
健康狀況
文化程度
居住類型
月收入水平
居住方式
家屬基本信息
性別
民族
性別
與老人關系
年齡
職業(yè)狀態(tài)
每周照顧老人時長
對老人健康狀況的認知
家庭月收入水平
二、社區(qū)養(yǎng)老服務需求調查
老人的需求
服務需求優(yōu)先級
基本生活照料（多選題）
醫(yī)療健康服務（多選題）
精神文化服務（多選題）
民族特色服務（多選題）
服務支付意愿-月支付金額（單選題）
服務支付意愿-特色服務額外費用（單選題）
家屬的需求
服務需求優(yōu)先級
基本生活照料（多選題）
具體醫(yī)療健康服務（多選題）
精神文化服務（多選題）
民族特色服務（多選題）
服務支付意愿-月支付金額（單選題）
服務支付意愿-特色服務額外費用（單選題）
三、現(xiàn)有社區(qū)養(yǎng)老服務供給滿意度調查
老人滿意度調查
 服務設施知曉度（單選題）
服務使用情況（單選題）
整體滿意度（單選題）
服務滿意度評價（僅使用過服務者填寫）
  • 非常不滿意
  • 不太滿意
  • 一般
  • 比較滿意
  • 非常滿意
服務便捷性（距離、申請流程）
服務專業(yè)度（服務人員技能）
服務價格合理性
服務內容匹配度（是否符合需求）
現(xiàn)有服務主要問題（多選題）
家屬滿意度調查
 服務設施知曉度（單選題）
服務使用情況（單選題）
整體滿意度（單選題）
服務滿意度評價（僅使用過服務者填寫）
  • 非常不滿意
  • 不太滿意
  • 一般
  • 比較滿意
  • 非常滿意
服務便捷性（距離、申請流程）
服務專業(yè)度（服務人員技能）
服務價格合理性
服務內容匹配度（是否符合需求）
現(xiàn)有服務主要問題（多選題）
四、社區(qū)養(yǎng)老服務創(chuàng)新模式期待調查
老人服務需求認知
您是否愿意使用智慧養(yǎng)老設備？（如智能手環(huán)、遠程診療設備、一鍵呼叫器）
社會力量參與期待（單選題）
城鄉(xiāng)養(yǎng)老一體化支持度（單選題）
民族特色服務期待（單選題）
家屬對老人服務需求認知
您是否愿意使用智慧養(yǎng)老設備？（如智能手環(huán)、遠程診療設備、一鍵呼叫器）
社會力量參與期待（單選題）
城鄉(xiāng)養(yǎng)老一體化支持度（單選題）
民族特色服務期待（單選題）
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