產(chǎn)前心理狀況評(píng)估調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的患者：您好！產(chǎn)前心理健康是影響母嬰安全的重要因素，通過(guò)這項(xiàng)調(diào)查能快速了解孕期的心理健康，并篩查其風(fēng)險(xiǎn)因素，請(qǐng)根據(jù)您的真實(shí)感受或經(jīng)歷作答。您的聯(lián)系方式將有助于我們?cè)诎l(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)能及時(shí)聯(lián)系到您。所有信息均由本院醫(yī)務(wù)工作者嚴(yán)格保密，請(qǐng)放心作答。

社會(huì)人口學(xué)資料
1. 姓名
2. 年齡
3. 聯(lián)系方式
4. 教育水平
5. 職業(yè)
6. 婚姻狀態(tài)
7. 家庭人均可支配月收入
8. 居住地類型
9. 醫(yī)療費(fèi)用支付方式
10. 妊娠期共同居住人數(shù)（包括本人）
11. 妊娠期主要照護(hù)者
12. 懷孕期間是否抽煙
13. 懷孕期間是否喝酒
14. 每天深度睡眠的時(shí)長(zhǎng)
病歷資料
15. 目前孕周 ___
16. 妊娠意愿
17. 是否為多胎妊娠
18. 體重
19. 身高
20. 生育狀況
21. 不良孕產(chǎn)史（如死胎、死產(chǎn)、畸形兒等）
22. 不良孕產(chǎn)史詳情
23. 妊娠合并癥
24. 妊娠合并癥詳情
25. 早孕反應(yīng)嚴(yán)重程度
26. 計(jì)劃分娩方式
27. 既往抑郁史
28. 是否有精神疾病家族史
29. 配偶既往抑郁史
30. 配偶是否有精神疾病家族史
31. 住院類型
測(cè)評(píng)量表
32. 孕婦心理健康問(wèn)卷
  • 從不
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 總是
我能看到事物有趣的一面，并笑的開(kāi)心
我欣然期待未來(lái)的一切
當(dāng)事情出錯(cuò)時(shí)，我會(huì)不必要地責(zé)備自己
我無(wú)緣無(wú)故感到焦慮和擔(dān)心
我無(wú)緣無(wú)故感到害怕和驚慌
很多事情沖著我來(lái)，使我透不過(guò)氣
我很不開(kāi)心，以至失眠
我感到難過(guò)和悲傷
我不開(kāi)心到哭
我想過(guò)要傷害自己
33. 個(gè)人性格特質(zhì)
  • 非常不符合
  • 不太符合
  • 不確定
  • 比較符合
  • 非常符合
我不是一個(gè)容易憂慮的人
有時(shí)候我感到憤怒，充滿怨恨
當(dāng)面對(duì)極大的壓力時(shí)，有時(shí)我會(huì)感到好像就要垮了似的
我很少感覺(jué)孤獨(dú)和憂郁
我經(jīng)常感到緊張而心神不定
有時(shí)我感到自己完全一文不值
我很少感到恐懼或焦慮
別人對(duì)待我的方式常使我感到憤怒
很多時(shí)候，當(dāng)事情不順利時(shí)，我會(huì)感到泄氣，想要放棄
我很少感覺(jué)憂傷或沮喪
我經(jīng)常感覺(jué)無(wú)助，希望有人能幫助我解決問(wèn)題
有時(shí)我會(huì)感到十分羞愧，以至于只想躲起來(lái)，不見(jiàn)任何人
34. 自我效能感量表
  • 完全不正確
  • 有點(diǎn)正確
  • 多數(shù)正確
  • 完全正確
如果我盡力去做的話，我總是能夠解決問(wèn)題的
即使別人反對(duì)我，我仍有辦法取得我所要的
對(duì)我來(lái)說(shuō)，堅(jiān)持理想和達(dá)成目標(biāo)是輕而易舉的
我自信能有效地應(yīng)付任何突如其來(lái)的事情
以我的才智，我定能應(yīng)付意料之外的情況
如果我付出必要的努力，我一定能解決大多數(shù)的難題
我能冷靜地面對(duì)困難，因?yàn)槲倚刨囎约禾幚韱?wèn)題的能力
面對(duì)一個(gè)難題時(shí)，我通常能找到幾個(gè)解決方法
有麻煩的時(shí)候，我通常能想到一些應(yīng)對(duì)的方法
無(wú)論什么事在我身上發(fā)生，我都能應(yīng)付自如
35. 康納-戴維森彈性量表
  • 從來(lái)不
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 幾乎總是
我能適應(yīng)變化
無(wú)論發(fā)生什么我都能應(yīng)付
我能看到事情幽默的一面
應(yīng)對(duì)壓力使我感到有力量
經(jīng)歷艱難或疾病后，我往往會(huì)很快恢復(fù)
我能實(shí)現(xiàn)自己的目標(biāo)
在壓力下，我能夠集中注意力并清晰思考
我不會(huì)因失敗而氣餒
我認(rèn)為自己是一個(gè)強(qiáng)有力的人
我能處理不快樂(lè)的情緒
親密伴侶狀況
36. 他是否侮辱你或讓你感到不開(kāi)心
37. 他是否讓你當(dāng)眾出丑或貶低你
38. 他是否故意恐嚇或者威脅過(guò)你
39. 他是否威脅過(guò)要去傷害你或你關(guān)心的人
40. 他是否扇過(guò)你耳光或扔?xùn)|西砸過(guò)你
41. 他是否用力推搡過(guò)你
42. 他是否用拳頭或其他物品傷害過(guò)你
43. 他是否踢打過(guò)你、拽過(guò)你頭發(fā)或毒打你
44. 他是否掐你脖子使你窒息或故意燒傷你
45. 他是否威脅或?qū)嶋H使用利器傷害過(guò)你
46. 他是否在你不愿意的時(shí)候強(qiáng)行與你發(fā)生過(guò)性行為
47. 你是否因?yàn)楹ε滤麑⒆龅氖露幌肱c他發(fā)生性行為
48. 他是否強(qiáng)迫你做某些你認(rèn)為丟臉的或有侮辱性的性行為
49. 家庭功能
  • 幾乎從不
  • 有時(shí)這樣
  • 經(jīng)常這樣
當(dāng)我遇到困難時(shí)，可以從家人得到滿意的幫助。
我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔(dān)問(wèn)題的方式。
當(dāng)我希望從事新的活動(dòng)或發(fā)展時(shí)，家人能接受且給予支持。
我很滿意家人對(duì)我表達(dá)情感的方式及對(duì)我情緒的反映。
我很滿意家人與我共度時(shí)光的方式。
50. 孕婦生活事件量表
  • 是
  • 否
搬家
扣獎(jiǎng)金、罰款或處分
本人受傷或生病
被人誤會(huì)、歧視、誣告、議論
對(duì)目前工作不滿意
受到驚嚇
與父母不和
為生活瑣事與人爭(zhēng)吵或無(wú)端發(fā)火
多次流產(chǎn)或多年不孕
擔(dān)心胎兒發(fā)育受到工作影響
丈夫施加暴力
檢查發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育異常
工作內(nèi)容變化或工作地點(diǎn)的調(diào)整
家庭經(jīng)濟(jì)困難
得知丈夫有外遇
睡眠、飲食等生活習(xí)慣的改變
介入法律糾紛
家庭、個(gè)人收入顯著增加
夫妻分居（因感情）
家庭成員受傷或患病
發(fā)覺(jué)自己信賴的人對(duì)自己撒謊
得到家庭成員以外的幫助和照顧
好友去世
兩地分居（因工作）
與家庭其他成員關(guān)系不好
怕工作學(xué)習(xí)會(huì)因懷孕受影響
事故或自然災(zāi)害
離婚
丈夫下崗或被解雇
學(xué)習(xí)或工作壓力大
婆媳關(guān)系不好
對(duì)別人撒謊
擔(dān)心孩子性別不滿意
改善了與家人的緊張關(guān)系
得到獎(jiǎng)勵(lì)、提升
有時(shí)感到莫名其妙的煩惱
改善了夫妻關(guān)系
失竊、財(cái)產(chǎn)損失
家庭成員受到刑事處分
鄰里關(guān)系緊張
取得突出的個(gè)人成績(jī)
配偶去世
減輕了工作負(fù)擔(dān)
下崗或被解雇
受到家人更多關(guān)心
與好友決裂
丈夫受到獎(jiǎng)勵(lì)或提升
中等負(fù)債
發(fā)現(xiàn)丈夫患有性傳播疾病
丈夫在工作中不順心
家庭成員死亡（配偶除外）
在單位人際關(guān)系不好
家庭成員為選擇生小孩的方式意見(jiàn)分歧
51. 您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友
52. 近一年來(lái)的居住情況
53. 您與鄰居的關(guān)系
54. 您與同事的關(guān)系
55. 從家庭成員得到的支持和照顧
  • 無(wú)
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
A.夫妻（戀人）
B.父母
C.兒女
D.兄弟姐妹
56. 過(guò)去遇到急難情況時(shí)是否有人或機(jī)構(gòu)提供經(jīng)濟(jì)支持或解決問(wèn)題方法
57. 提供經(jīng)濟(jì)支持或解決問(wèn)題方法的來(lái)源
58. 過(guò)去遇到困難或急難情況時(shí)是否有人或機(jī)構(gòu)給予安慰和關(guān)心
59. 給予安慰和關(guān)心的來(lái)源
60. 您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式
61. 您遇到煩惱時(shí)的求助方式
62. 對(duì)于團(tuán)體組織活動(dòng)的參與情況
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