心靈港灣職工心理咨詢服務(wù)預(yù)約登記表

尊敬的職工朋友：

       您好！心靈港灣職工心理服務(wù)中心始終是您值得信賴的港灣。當(dāng)您感到需要傾聽、支持或?qū)I(yè)指導(dǎo)時(shí)，我們就在這里。

       填寫本表即表示您有預(yù)約心理咨詢的意愿。請放心，您的所有信息都將受到嚴(yán)格保密，僅用于專業(yè)咨詢師聯(lián)系您和初步咨詢使用。我們將在收到您填寫的信息后3個(gè)工作日內(nèi)，通過您留下的聯(lián)系方式與您聯(lián)系，確認(rèn)咨詢時(shí)間和形式。

一、基本信息（用于聯(lián)系與基礎(chǔ)評估）
1. 您的姓名: ___________
2. 您的性別
3. 所在單位: ______________________
4. 手機(jī)號碼（必填）: _______________ 
5. 您此次是否為首次心理咨詢
二、咨詢事項(xiàng)簡述
6. 本次咨詢您希望探討的主要方向是
7. 請用幾句話簡要描述您目前最想解決的困擾或咨詢的起因：（例如：近期發(fā)生的具體事件、持續(xù)的時(shí)間、對您的主要影響等。這將幫助咨詢師為您做更好的準(zhǔn)備）。
三、咨詢偏好
8. 您希望的咨詢形式
9. 您方便接受咨詢的時(shí)間
四、其他需要說明的情況
10. 您對咨詢師的性別是否有特別偏好？
11.

是否有需要咨詢師提前了解的特別情況？（如重大生活事件、身體狀況等）

提交前請確認(rèn):
我已了解本次預(yù)約流程，并承諾所填信息真實(shí)。我同意中山市職工服務(wù)中心“心靈港灣”項(xiàng)目心理咨詢師在保密原則下，為我提供專業(yè)服務(wù)而使用以上信息。
提交按鈕:【提交】預(yù)約申請
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