2026心理咨詢預(yù)約登記

親愛的朋友：
  您好！為了更好地傾聽您，理解您，并在后續(xù)為您提供最貼心的支持。我們需要先請您填寫這份登記表，這能幫助我們的咨詢師提前為您做些準(zhǔn)備。
  請您按自己的真實情況和感受填寫即可，所有信息僅用于為您提供專業(yè)服務(wù)，我們承諾對一切內(nèi)容嚴(yán)格保密。
1. 您的真實姓名？（嚴(yán)格保密）
2. 您的年齡？
3. 您的性別？
4. 您的民族？
5. 請輸入您的手機(jī)號碼：（僅用于咨詢聯(lián)絡(luò)事宜，請確保手機(jī)號碼填寫無誤）
6. 您的文化程度？
7. 緊急聯(lián)系人姓名及電話：
8. 您的婚姻狀態(tài)是？
9. 您是否進(jìn)行過心理咨詢？
10. 您目前有在服用藥物嗎？如果有，請一一列舉正在服用的藥物名稱，方便我們對您的情況更加了解。
11. 您是否去過精神衛(wèi)生中心就診過？如有，診斷結(jié)果請詳細(xì)告訴我們。
12. 來訪者關(guān)心的主題？
13. 在情緒管理方面，您最近最常體驗到的是：（可選1-3項）
14. 當(dāng)您感到壓力或情緒不好時，您通常如何應(yīng)對？（多選題）
15. 您來尋求心理咨詢主要希望在什么方面得到幫助？
16. 您被目前的心理咨詢狀況困擾多長時間了？
17. 感謝您的耐心填寫！如果您還有需要補(bǔ)充的，或需要我們提前了解的部分，請您在這里填寫。
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