視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病（NMOSD）患者妊娠相關(guān)信息調(diào)查問卷

尊敬的患者：您好！為深入研究視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSD）與妊娠的關(guān)聯(lián)，為臨床診療提供參考，我們需收集您的相關(guān)健康信息。問卷內(nèi)容僅用于醫(yī)學(xué)研究，嚴(yán)格遵循隱私保護(hù)規(guī)定，所有數(shù)據(jù)均匿名處理，請您放心填寫。感謝您的支持與配合！
一、基本信息
1. 姓名
2. 出生日期
3. 年齡
4. 聯(lián)系電話
5. 現(xiàn)居住地
6. 教育程度
7. 職業(yè)
8. 身高
9. 孕前體重
注意：以下為配偶信息
10. 配偶出生日期
11. 配偶年齡
12. 配偶身高
13. 配偶體重
14. 配偶教育程度
15. 配偶職業(yè)
二、NMOSD疾病核心信息
2.1 疾病診斷與分型
16. 首次確診NMOSD時間
17. 確診醫(yī)院：___省___市___醫(yī)院
18. 確診醫(yī)院等級
19. 疾病分型（醫(yī)生診斷）
20. 確診時血清AQP4-IgG滴度
21. 首次出現(xiàn)NMOSD癥狀時間
22. 初始癥狀
23. 初始癥狀其他情況
24. 確診時EDSS評分（擴(kuò)展殘疾狀態(tài)量表）
2.2 疾病活動與復(fù)發(fā)
25. 確診至今累計復(fù)發(fā)次數(shù)
26. 最近一次復(fù)發(fā)時間
27. 最近一次復(fù)發(fā)時EDSS評分
28. 復(fù)發(fā)常見誘因
29. 復(fù)發(fā)常見誘因其他情況
30. 復(fù)發(fā)后恢復(fù)情況
31. 復(fù)發(fā)后殘留癥狀
2.3 疾病治療史
32. 確診后是否接受疾病修飾治療（DMT）
33. 疾病修飾治療藥物（可多選）
34. 利妥昔單抗用藥信息：用藥時間___年___月至___年___月，累計療程___次，末次用藥時間___年___月
35. 奧瑞利珠單抗用藥信息：用藥時間___年___月至___年___月，累計療程___次，末次用藥時間___年___月
36. 硫唑嘌呤用藥信息：用藥時間___年___月至___年___月，常規(guī)劑量：每天___次，每次___片，每片的規(guī)格為 ___g/mg。
37. 嗎替麥考酚酯用藥信息：用藥時間___年___月至___年___月，常規(guī)劑量：每天___次，每次___片，每片的規(guī)格為 ___g/mg。
38. 甲潑尼龍用藥信息：藥物名稱___，用藥時間___年___月至___年___月，常規(guī)劑量：每天___次，每次___片，每片的規(guī)格為 ___g/mg。
39. 醋酸潑尼龍用藥信息：藥物名稱___，用藥時間___年___月至___年___月，常規(guī)劑量：每天___次，每次___片，每片的規(guī)格為 ___g/mg。
40. 伊奈利珠單抗用藥信息：用藥時間___年___月至___年___月，累計療程___次，末次用藥時間___年___月
41. 薩特利珠單抗用藥信息：用藥時間___年___月至___年___月，累計療程___次，末次用藥時間___年___月
42. 依庫珠單抗用藥信息：用藥時間___年___月至___年___月，累計療程___次，末次用藥時間___年___月
43. 其他藥物用藥信息：藥物名稱___，用藥時間___年___月至___年___月，劑量：每天___次，每次___片，每片的規(guī)格為 ___g/mg。
44. 目前是否仍在治療
45. 當(dāng)前治療藥物及劑量：當(dāng)前藥物：_______，劑量：每天___次，每次___片，每片的規(guī)格為 ___g/mg。
46. 停藥信息：停藥時間___年___月，停藥原因：___
2.4 合并癥與抗體檢測
47. 是否合并其他自身免疫性疾病
48. 合并自身免疫性疾病詳細(xì)信息：確診時間___年___月，當(dāng)前治療方案：___
49. 合并其他自身免疫性疾病名稱
50. 是否檢測自身免疫抗體
51. 抗核抗體（ANA）檢測結(jié)果
52. 抗核抗體（ANA）滴度
53. 抗SSA抗體檢測結(jié)果
54. 抗SSB抗體檢測結(jié)果
55. 其他抗體信息：抗體名稱___，結(jié)果：□ 陽性 □ 陰性 □ 未檢測
三、妊娠相關(guān)詳細(xì)信息
3.1 妊娠史概況
56. 是否有妊娠經(jīng)歷（含足月分娩/早產(chǎn)/流產(chǎn)/宮外孕）
57. 懷孕次數(shù)
58. 28周后分娩的次數(shù)
59. 流產(chǎn)次數(shù)
3.2 第一次妊娠詳細(xì)記錄
第1次妊娠基本信息
60. 第1次妊娠開始時間（末次月經(jīng)首日）
61. 第1次妊娠終止時間/分娩時間
62. 第1次妊娠終止時孕周
第1次體重監(jiān)測（單位：kg，優(yōu)先填寫產(chǎn)檢醫(yī)院測量值，無記錄填自測值）
63. 第1次妊娠孕前體重
64. 第1次妊娠分娩時體重
65. 第1次妊娠產(chǎn)后1個月體重
第1次妊娠結(jié)局與胎兒情況
66. 第1次妊娠結(jié)局
67. 第1次足月分娩情況：胎兒性別___，出生體重___kg，Apgar評分（1分鐘___/5分鐘___）
68. 第1次足月分娩新生兒健康狀況
69. 第1次分娩，新生兒是否住院治療？
70. 新生兒住院治療的原因？
71. 第1次足月分娩新生兒健康狀況異常說明
72. 第1次早產(chǎn)情況：早產(chǎn)孕周___周，早產(chǎn)原因（醫(yī)生診斷：___），胎兒性別___，出生體重___kg，Apgar評分（1分鐘___/5分鐘___）
73. 第1次早產(chǎn)新生兒健康狀況
74. 第1次早產(chǎn)新生兒健康狀況異常說明
75. 第1次自然流產(chǎn)孕周
76. 第1次自然流產(chǎn)原因（醫(yī)生診斷）
77. 第1次人工流產(chǎn)孕周
78. 第1次人工流產(chǎn)原因
79. 第1次人工流產(chǎn)其他原因
80. 第1次宮外孕情況：診斷時間___年___月，治療方式（□ 藥物治療 □ 手術(shù)治療：___）
81. 第1次分娩方式
82. 第1次剖宮產(chǎn)原因
83. 第1次剖宮產(chǎn)麻醉方式
84. 第1次順產(chǎn)時是否使用硬膜外鎮(zhèn)痛
第1次妊娠與NMOSD關(guān)聯(lián)情況
85. 第1次妊娠孕前1年是否復(fù)發(fā)
86. 第1次妊娠孕前1年復(fù)發(fā)情況：復(fù)發(fā)時間___年___月，癥狀：___
87. 第1次妊娠孕期是否復(fù)發(fā)
88. 第1次妊娠孕期復(fù)發(fā)情況：復(fù)發(fā)孕周___周
89. 第1次妊娠孕期復(fù)發(fā)癥狀
90. 第1次妊娠孕期復(fù)發(fā)其他癥狀
91. 第1次妊娠孕期復(fù)發(fā)治療方案
92. 第1次妊娠孕期靜脈甲潑尼龍（IVMP）劑量
93. 第1次妊娠孕期靜脈免疫球蛋白（IVIG）劑量
94. 第1次妊娠孕期口服激素劑量
95. 第1次妊娠孕期復(fù)發(fā)其他治療方案
96. 第1次妊娠孕期是否使用NMOSD治療藥物（非復(fù)發(fā)急救）
97. 第1次妊娠孕期NMOSD治療藥物信息：藥物名稱___，用藥孕周___至___周，劑量：每天___次，每次___片，每片的規(guī)格為 ___g/mg，用藥原因：___
98. 第1次妊娠產(chǎn)后是否復(fù)發(fā)
99. 第1次妊娠產(chǎn)后復(fù)發(fā)情況：產(chǎn)后___個月復(fù)發(fā)
100. 第1次妊娠產(chǎn)后復(fù)發(fā)癥狀
101. 第1次妊娠產(chǎn)后復(fù)發(fā)其他癥狀
102. 第1次妊娠產(chǎn)后復(fù)發(fā)治療方案
103. 第1次妊娠產(chǎn)后IVMP劑量
104. 第1次妊娠產(chǎn)后IVIG劑量
105. 第1次妊娠產(chǎn)后口服激素劑量
106. 第1次妊娠產(chǎn)后復(fù)發(fā)其他治療方案
第1次母乳喂養(yǎng)與產(chǎn)后恢復(fù)
107. 第1次妊娠是否母乳喂養(yǎng)
108. 第1次妊娠母乳喂養(yǎng)時長
109. 第1次妊娠未母乳喂養(yǎng)原因
110. 第1次妊娠未母乳喂養(yǎng)其他原因
111. 第1次妊娠母乳喂養(yǎng)期間是否使用NMOSD藥物
112. 第1次妊娠母乳喂養(yǎng)期間NMOSD藥物信息：藥物___，劑量：每天___次，每次___片，每片的規(guī)格為 ___g/mg。
113. 第1次妊娠產(chǎn)后是否重啟NMOSD治療
114. 第1次妊娠產(chǎn)后重啟NMOSD治療信息：重啟時間產(chǎn)后___個月，藥物___，劑量：每天___次，每次___片，每片的規(guī)格為 ___g/mg。
115. 第1次妊娠產(chǎn)后未重啟NMOSD治療原因
116. 第1次妊娠期并發(fā)癥
117. 第1次妊娠期其他并發(fā)癥
3.3 第二次妊娠詳細(xì)記錄（如無第二次妊娠請?zhí)^）
第2次妊娠基本信息
118. 第2次妊娠開始時間（末次月經(jīng)首日）
119. 第2次妊娠終止時間/分娩時間
120. 第2次妊娠終止時孕周
第2次體重監(jiān)測（單位：kg，優(yōu)先填寫產(chǎn)檢醫(yī)院測量值，無記錄填自測值）
121. 第2次妊娠孕前體重
122. 第2次妊娠分娩時體重
123. 第2次妊娠產(chǎn)后1個月體重
第2次妊娠結(jié)局與胎兒情況
124. 第2次妊娠結(jié)局
125. 第2次足月分娩情況：胎兒性別___，出生體重___kg，Apgar評分（1分鐘___/5分鐘___）
126. 第2次足月分娩新生兒健康狀況
127. 第2次分娩，新生兒是否住院治療？
128. 新生兒住院治療的原因？
129. 第2次足月分娩新生兒健康狀況異常說明
130. 第2次早產(chǎn)情況：早產(chǎn)孕周___周，早產(chǎn)原因（醫(yī)生診斷：___），胎兒性別___，出生體重___kg，Apgar評分（1分鐘___/5分鐘___）
131. 第2次早產(chǎn)新生兒健康狀況
132. 第2次早產(chǎn)新生兒健康狀況異常說明
133. 第2次自然流產(chǎn)孕周
134. 第2次自然流產(chǎn)原因（醫(yī)生診斷）
135. 第2次人工流產(chǎn)孕周
136. 第2次人工流產(chǎn)原因
137. 第2次人工流產(chǎn)其他原因
138. 第2次宮外孕情況：診斷時間___年___月，治療方式（□ 藥物治療 □ 手術(shù)治療：___）
139. 第2次分娩方式
140. 第2次剖宮產(chǎn)原因
141. 第2次剖宮產(chǎn)麻醉方式
142. 第2次順產(chǎn)時是否使用硬膜外鎮(zhèn)痛
第2次妊娠與NMOSD關(guān)聯(lián)情況
143. 第2次妊娠孕前1年是否復(fù)發(fā)
144. 第2次妊娠孕前1年復(fù)發(fā)情況：復(fù)發(fā)時間___年___月，癥狀：___
145. 第2次妊娠孕期是否復(fù)發(fā)
146. 第2次妊娠孕期復(fù)發(fā)情況：復(fù)發(fā)孕周___周
147. 第2次妊娠孕期復(fù)發(fā)癥狀
148. 第2次妊娠孕期復(fù)發(fā)其他癥狀
149. 第2次妊娠孕期復(fù)發(fā)治療方案
150. 第2次妊娠孕期靜脈甲潑尼龍（IVMP）劑量
151. 第2次妊娠孕期靜脈免疫球蛋白（IVIG）劑量
152. 第2次妊娠孕期口服激素劑量
153. 第2次妊娠孕期復(fù)發(fā)其他治療方案
154. 第2次妊娠孕期是否使用NMOSD治療藥物（非復(fù)發(fā)急救）
155. 第2次妊娠孕期NMOSD治療藥物信息：藥物名稱___，用藥孕周___至___周，劑量：每天___次，每次___片，每片的規(guī)格為 ___g/mg。
156. 第2次妊娠產(chǎn)后是否復(fù)發(fā)
157. 第2次妊娠產(chǎn)后復(fù)發(fā)情況：產(chǎn)后___個月復(fù)發(fā)
158. 第2次妊娠產(chǎn)后復(fù)發(fā)癥狀
159. 第2次妊娠產(chǎn)后復(fù)發(fā)其他癥狀
160. 第2次妊娠產(chǎn)后復(fù)發(fā)治療方案
161. 第2次妊娠產(chǎn)后IVMP劑量
162. 第2次妊娠產(chǎn)后IVIG劑量
163. 第2次妊娠產(chǎn)后口服激素劑量
164. 第2次妊娠產(chǎn)后復(fù)發(fā)其他治療方案
第2次母乳喂養(yǎng)與產(chǎn)后恢復(fù)
165. 第2次妊娠是否母乳喂養(yǎng)
166. 第2次妊娠母乳喂養(yǎng)時長
167. 第2次妊娠未母乳喂養(yǎng)原因
168. 第2次妊娠未母乳喂養(yǎng)其他原因
169. 第2次妊娠母乳喂養(yǎng)期間是否使用NMOSD藥物
170. 第2次妊娠母乳喂養(yǎng)期間NMOSD藥物信息：藥物___，劑量：每天___次，每次___片，每片的規(guī)格為 ___g/mg。
171. 第2次妊娠產(chǎn)后是否重啟NMOSD治療
172. 第2次妊娠產(chǎn)后重啟NMOSD治療信息：重啟時間產(chǎn)后___個月，藥物___，劑量：每天___次，每次___片，每片的規(guī)格為 ___g/mg。
173. 第2次妊娠產(chǎn)后未重啟NMOSD治療原因
174. 第2次妊娠期并發(fā)癥
175. 第2次妊娠期其他并發(fā)癥
3.4 第三次妊娠詳細(xì)記錄（如無第三次妊娠請?zhí)^）
第3次妊娠基本信息
176. 第3次妊娠開始時間（末次月經(jīng)首日）
177. 第3次妊娠終止時間/分娩時間
178. 第3次妊娠終止時孕周
第3次體重監(jiān)測（單位：kg，優(yōu)先填寫產(chǎn)檢醫(yī)院測量值，無記錄填自測值）
179. 第3次妊娠孕前體重
180. 第3次妊娠分娩時體重
181. 第3次妊娠產(chǎn)后1個月體重
第3次妊娠結(jié)局與胎兒情況
182. 第3次妊娠結(jié)局
183. 第3次足月分娩情況：胎兒性別___，出生體重___kg，Apgar評分（1分鐘___/5分鐘___）
184. 第3次足月分娩新生兒健康狀況
185. 第3次分娩，新生兒是否住院治療？
186. 新生兒住院治療的原因？
187. 第3次足月分娩新生兒健康狀況異常說明
188. 第3次早產(chǎn)情況：早產(chǎn)孕周___周，早產(chǎn)原因（醫(yī)生診斷：___），胎兒性別___，出生體重___kg，Apgar評分（1分鐘___/5分鐘___）
189. 第3次早產(chǎn)新生兒健康狀況
190. 第3次早產(chǎn)新生兒健康狀況異常說明
191. 第3次自然流產(chǎn)孕周
192. 第3次自然流產(chǎn)原因（醫(yī)生診斷）
193. 第3次人工流產(chǎn)孕周
194. 第3次人工流產(chǎn)原因
195. 第3次人工流產(chǎn)其他原因
196. 第3次宮外孕情況：診斷時間___年___月，治療方式（□ 藥物治療 □ 手術(shù)治療：___）
197. 第3次分娩方式
198. 第3次剖宮產(chǎn)原因
199. 第3次剖宮產(chǎn)麻醉方式
200. 第3次順產(chǎn)時是否使用硬膜外鎮(zhèn)痛
第3次妊娠與NMOSD關(guān)聯(lián)情況
201. 第3次妊娠孕前1年是否復(fù)發(fā)
202. 第3次妊娠孕前1年復(fù)發(fā)情況：復(fù)發(fā)時間___年___月，癥狀：___
203. 第3次妊娠孕期是否復(fù)發(fā)
204. 第3次妊娠孕期復(fù)發(fā)情況：復(fù)發(fā)孕周___周
205. 第3次妊娠孕期復(fù)發(fā)癥狀
206. 第3次妊娠孕期復(fù)發(fā)其他癥狀
207. 第3次妊娠孕期復(fù)發(fā)治療方案
208. 第3次妊娠孕期靜脈甲潑尼龍（IVMP）劑量
209. 第3次妊娠孕期靜脈免疫球蛋白（IVIG）劑量
210. 第3次妊娠孕期口服激素劑量
211. 第3次妊娠孕期復(fù)發(fā)其他治療方案
212. 第3次妊娠孕期是否使用NMOSD治療藥物（非復(fù)發(fā)急救）
213. 第3次妊娠孕期NMOSD治療藥物信息：藥物名稱___，用藥孕周___至___周，劑量：每天___次，每次     片，每片的規(guī)格為     g/mg，用藥原因：___
214. 第3次妊娠產(chǎn)后是否復(fù)發(fā)
215. 第3次妊娠產(chǎn)后復(fù)發(fā)情況：產(chǎn)后___個月復(fù)發(fā)
216. 第3次妊娠產(chǎn)后復(fù)發(fā)癥狀
217. 第3次妊娠產(chǎn)后復(fù)發(fā)其他癥狀
218. 第3次妊娠產(chǎn)后復(fù)發(fā)治療方案
219. 第3次妊娠產(chǎn)后IVMP劑量
220. 第3次妊娠產(chǎn)后IVIG劑量
221. 第3次妊娠產(chǎn)后口服激素劑量
222. 第3次妊娠產(chǎn)后復(fù)發(fā)其他治療方案
第3次母乳喂養(yǎng)與產(chǎn)后恢復(fù)
223. 第3次妊娠是否母乳喂養(yǎng)
224. 第3次妊娠母乳喂養(yǎng)時長
225. 第3次妊娠未母乳喂養(yǎng)原因
226. 第3次妊娠未母乳喂養(yǎng)其他原因
227. 第3次妊娠母乳喂養(yǎng)期間是否使用NMOSD藥物
228. 第3次妊娠母乳喂養(yǎng)期間NMOSD藥物信息：藥物___，劑量：每天___次，每次___片，每片的規(guī)格為 ___g/mg。
229. 第3次妊娠產(chǎn)后是否重啟NMOSD治療
230. 第3次妊娠產(chǎn)后重啟NMOSD治療信息：重啟時間產(chǎn)后___個月，藥物___，劑量：每天___次，每次___片，每片的規(guī)格為 ___g/mg。
231. 第3次妊娠產(chǎn)后未重啟NMOSD治療原因
232. 第3次妊娠期并發(fā)癥
233. 第3次妊娠期其他并發(fā)癥
3.5 第四次妊娠詳細(xì)記錄（如無第四次妊娠請?zhí)^）
第4次妊娠基本信息
234. 第4次妊娠開始時間（末次月經(jīng)首日）
235. 第4次妊娠終止時間/分娩時間
236. 第4次妊娠終止時孕周
第4次體重監(jiān)測（單位：kg，優(yōu)先填寫產(chǎn)檢醫(yī)院測量值，無記錄填自測值）
237. 第4次妊娠孕前體重
238. 第4次妊娠分娩時體重
239. 第4次妊娠產(chǎn)后1個月體重
第4次妊娠結(jié)局與胎兒情況
240. 第4次妊娠結(jié)局
241. 第4次足月分娩情況：胎兒性別___，出生體重___kg，Apgar評分（1分鐘___/5分鐘___）
242. 第4次足月分娩新生兒健康狀況
243. 第4次分娩，新生兒是否住院治療？
244. 新生兒住院治療的原因？
245. 第4次足月分娩新生兒健康狀況異常說明
246. 第4次早產(chǎn)情況：早產(chǎn)孕周___周，早產(chǎn)原因（醫(yī)生診斷：___），胎兒性別___，出生體重___kg，Apgar評分（1分鐘___/5分鐘___）
247. 第4次早產(chǎn)新生兒健康狀況
248. 第4次早產(chǎn)新生兒健康狀況異常說明
249. 第4次自然流產(chǎn)孕周
250. 第4次自然流產(chǎn)原因（醫(yī)生診斷）
251. 第4次人工流產(chǎn)孕周
252. 第4次人工流產(chǎn)原因
253. 第4次人工流產(chǎn)其他原因
254. 第4次宮外孕情況：診斷時間___年___月，治療方式（□ 藥物治療 □ 手術(shù)治療：___）
255. 第4次分娩方式
256. 第4次剖宮產(chǎn)原因
257. 第4次剖宮產(chǎn)麻醉方式
258. 第4次順產(chǎn)時是否使用硬膜外鎮(zhèn)痛
第4次妊娠與NMOSD關(guān)聯(lián)情況
259. 第4次妊娠孕前1年是否復(fù)發(fā)
260. 第4次妊娠孕前1年復(fù)發(fā)情況：復(fù)發(fā)時間___年___月，癥狀：___
261. 第4次妊娠孕期是否復(fù)發(fā)
262. 第4次妊娠孕期復(fù)發(fā)情況：復(fù)發(fā)孕周___周
263. 第4次妊娠孕期復(fù)發(fā)癥狀
264. 第4次妊娠孕期復(fù)發(fā)其他癥狀
265. 第4次妊娠孕期復(fù)發(fā)治療方案
266. 第4次妊娠孕期靜脈甲潑尼龍（IVMP）劑量
267. 第4次妊娠孕期靜脈免疫球蛋白（IVIG）劑量
268. 第4次妊娠孕期口服激素劑量
269. 第4次妊娠孕期復(fù)發(fā)其他治療方案
270. 第4次妊娠孕期是否使用NMOSD治療藥物（非復(fù)發(fā)急救）
271. 第4次妊娠孕期NMOSD治療藥物信息：藥物名稱___，用藥孕周___至___周，劑量：每天___次，每次___片，每片的規(guī)格為 ___g/mg，用藥原因：___
272. 第4次妊娠產(chǎn)后是否復(fù)發(fā)
273. 第4次妊娠產(chǎn)后復(fù)發(fā)情況：產(chǎn)后___個月復(fù)發(fā)
274. 第4次妊娠產(chǎn)后復(fù)發(fā)癥狀
275. 第4次妊娠產(chǎn)后復(fù)發(fā)其他癥狀
276. 第4次妊娠產(chǎn)后復(fù)發(fā)治療方案
277. 第4次妊娠產(chǎn)后IVMP劑量
278. 第4次妊娠產(chǎn)后IVIG劑量
279. 第4次妊娠產(chǎn)后口服激素劑量
280. 第4次妊娠產(chǎn)后復(fù)發(fā)其他治療方案
第4次母乳喂養(yǎng)與產(chǎn)后恢復(fù)
281. 第4次妊娠是否母乳喂養(yǎng)
282. 第4次妊娠母乳喂養(yǎng)時長
283. 第4次妊娠未母乳喂養(yǎng)原因
284. 第4次妊娠未母乳喂養(yǎng)其他原因
285. 第4次妊娠母乳喂養(yǎng)期間是否使用NMOSD藥物
286. 第4次妊娠母乳喂養(yǎng)期間NMOSD藥物信息：藥物___，劑量：每天___次，每次___片，每片的規(guī)格為 ___g/mg。
287. 第4次妊娠產(chǎn)后是否重啟NMOSD治療
288. 第4次妊娠產(chǎn)后重啟NMOSD治療信息：重啟時間產(chǎn)后___個月，藥物___，劑量：每天___次，每次___片，每片的規(guī)格為 ___g/mg。
289. 第4次妊娠產(chǎn)后未重啟NMOSD治療原因
290. 第4次妊娠期并發(fā)癥
291. 第4次妊娠期其他并發(fā)癥
3.6 第五次妊娠詳細(xì)記錄（如無第五次妊娠請?zhí)^）
第5次妊娠基本信息
292. 第5次妊娠開始時間（末次月經(jīng)首日）
293. 第5次妊娠終止時間/分娩時間
294. 第5次妊娠終止時孕周
第5次體重監(jiān)測（單位：kg，優(yōu)先填寫產(chǎn)檢醫(yī)院測量值，無記錄填自測值）
295. 第5次妊娠孕前體重
296. 第5次妊娠分娩時體重
297. 第5次妊娠產(chǎn)后1個月體重
第5次妊娠結(jié)局與胎兒情況
298. 第5次妊娠結(jié)局
299. 第5次足月分娩情況：胎兒性別___，出生體重___kg，Apgar評分（1分鐘___/5分鐘___）
300. 第5次足月分娩新生兒健康狀況
301. 第5次分娩，新生兒是否住院治療？
302. 新生兒住院治療的原因？
303. 第5次足月分娩新生兒健康狀況異常說明
304. 第5次早產(chǎn)情況：早產(chǎn)孕周___周，早產(chǎn)原因（醫(yī)生診斷：___），胎兒性別___，出生體重___kg，Apgar評分（1分鐘___/5分鐘___）
305. 第5次早產(chǎn)新生兒健康狀況
306. 第5次早產(chǎn)新生兒健康狀況異常說明
307. 第5次自然流產(chǎn)孕周
308. 第5次自然流產(chǎn)原因（醫(yī)生診斷）
309. 第5次人工流產(chǎn)孕周
310. 第5次人工流產(chǎn)原因
311. 第5次人工流產(chǎn)其他原因
312. 第5次宮外孕情況：診斷時間___年___月，治療方式（□ 藥物治療 □ 手術(shù)治療：___）
313. 第5次分娩方式
314. 第5次剖宮產(chǎn)原因
315. 第5次剖宮產(chǎn)麻醉方式
316. 第5次順產(chǎn)時是否使用硬膜外鎮(zhèn)痛
第5次妊娠與NMOSD關(guān)聯(lián)情況
317. 第5次妊娠孕前1年是否復(fù)發(fā)
318. 第5次妊娠孕前1年復(fù)發(fā)情況：復(fù)發(fā)時間___年___月，癥狀：___
319. 第5次妊娠孕期是否復(fù)發(fā)
320. 第5次妊娠孕期復(fù)發(fā)情況：復(fù)發(fā)孕周___周
321. 第5次妊娠孕期復(fù)發(fā)癥狀
322. 第5次妊娠孕期復(fù)發(fā)其他癥狀
323. 第5次妊娠孕期復(fù)發(fā)治療方案
324. 第5次妊娠孕期靜脈甲潑尼龍（IVMP）劑量
325. 第5次妊娠孕期靜脈免疫球蛋白（IVIG）劑量
326. 第5次妊娠孕期口服激素劑量
327. 第5次妊娠孕期復(fù)發(fā)其他治療方案
328. 第5次妊娠孕期是否使用NMOSD治療藥物（非復(fù)發(fā)急救）
329. 第5次妊娠孕期NMOSD治療藥物信息：藥物名稱___，用藥孕周___至___周，劑量：每天___次，每次___片，每片的規(guī)格為 ___g/mg，用藥原因：___
330. 第5次妊娠產(chǎn)后是否復(fù)發(fā)
331. 第5次妊娠產(chǎn)后復(fù)發(fā)情況：產(chǎn)后___個月復(fù)發(fā)
332. 第5次妊娠產(chǎn)后復(fù)發(fā)癥狀
333. 第5次妊娠產(chǎn)后復(fù)發(fā)其他癥狀
334. 第5次妊娠產(chǎn)后復(fù)發(fā)治療方案
335. 第5次妊娠產(chǎn)后IVMP劑量
336. 第5次妊娠產(chǎn)后IVIG劑量
337. 第5次妊娠產(chǎn)后口服激素劑量
338. 第5次妊娠產(chǎn)后復(fù)發(fā)其他治療方案
第5次母乳喂養(yǎng)與產(chǎn)后恢復(fù)
339. 第5次妊娠是否母乳喂養(yǎng)
340. 第5次妊娠母乳喂養(yǎng)時長
341. 第5次妊娠未母乳喂養(yǎng)原因
342. 第5次妊娠未母乳喂養(yǎng)其他原因
343. 第5次妊娠母乳喂養(yǎng)期間是否使用NMOSD藥物
344. 第5次妊娠母乳喂養(yǎng)期間NMOSD藥物信息：藥物___，劑量：每天___次，每次___片，每片的規(guī)格為 ___g/mg。
345. 第5次妊娠產(chǎn)后是否重啟NMOSD治療
346. 第5次妊娠產(chǎn)后重啟NMOSD治療信息：重啟時間產(chǎn)后___個月，藥物___，劑量：每天___次，每次___片，每片的規(guī)格為 ___g/mg。
347. 第5次妊娠產(chǎn)后未重啟NMOSD治療原因
348. 第5次妊娠期并發(fā)癥
349. 第5次妊娠期其他并發(fā)癥
四、其他相關(guān)信息
350. 是否患有乙肝
351. 乙肝用藥及劑量：用藥：___劑量：___
352. 是否有藥物過敏史
353. 藥物過敏史信息：過敏藥物___，反應(yīng)：___
354. 是否有其他慢性疾病
355. 其他慢性疾病信息：疾病名稱___，確診時間___年___月，治療方案：___
356. 妊娠意愿
357. 近期妊娠計劃時間
358. 補(bǔ)充說明（如問卷未覆蓋的健康情況）
359. 填寫人（本人/家屬代填）：___，填寫日期：___年___月___日
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