中青年2型糖尿病病恥感現(xiàn)狀及影響因素分析調(diào)查問卷

親愛的糖友： 
        您好！
        感謝您在百忙之中填寫本問卷！我們正開展“河南省三甲醫(yī)院中青年2型糖尿病患者病恥感現(xiàn)狀及影響因素分析”的研究，旨在優(yōu)化醫(yī)療、提供心理支持服務(wù)。問卷匿名且信息僅用于學(xué)術(shù)研究，嚴(yán)格保密。本問卷包括一般資料調(diào)查表和2型糖尿病病恥感評估量表兩部分，預(yù)計(jì)耗時(shí)5-8分鐘，請您按實(shí)際情況如實(shí)作答，您的反饋對本研究至關(guān)重要，感謝支持配合！
         祝您生活愉快！

問卷一 一般資料調(diào)查表

請選擇您認(rèn)為最合適的答案，若選“其他”，請注明您的實(shí)際情況。
1. 性別
2. 年齡
3. 文化程度
4. 婚姻狀況
5. 居住地
6. 職業(yè)
7. 家庭人均月收入（元）
8. 糖尿病家族史
9. 醫(yī)療付費(fèi)方式
10. 病程
11. 胰島素治療
12. 并發(fā)癥

問卷二 2 型糖尿病病恥感評估量表（DSAS-2）

指導(dǎo)語:下列陳述是關(guān)于您在生活中可能會出現(xiàn)的感受，請您根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇最合適的選項(xiàng)。答案沒有對錯(cuò)，根據(jù)實(shí)際感受回答即可，每題只能選一項(xiàng)。

13. 2型糖尿病病恥感評估量表
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不確定
  • 同意
  • 非常同意
1.因?yàn)槲矣?型糖尿病，有些人認(rèn)為我不能勝任我的職責(zé)（比如，工作和家庭方面的）
2.由于我的2型糖尿病，醫(yī)護(hù)人員對我做出了負(fù)面的判斷
3.因?yàn)槲矣?型糖尿病，有些人認(rèn)為我肯定超重或者過去超重
4.因?yàn)槲矣?型糖尿病，有些人把我視為“有病”
5.2型糖尿病患者會受到周圍人責(zé)怪和羞辱
6.因?yàn)榛加?型糖尿病，我會感到尷尬
7.因?yàn)榛加?型糖尿病，我在工作單位受到歧視
8.醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為2型糖尿病患者不知道如何照顧自己
9.我為患有2型糖尿病感到恥辱
10.因?yàn)槲矣?型糖尿病，有些人把我看作不重要的人
11.因?yàn)槲矣?型糖尿病，我覺得自己不是一個(gè)健康人了
12.由于2型糖尿病是一種“生活方式疾病”，會讓人覺得是一件很羞恥的事情
13.患有2型糖尿病使我覺得自己是一個(gè)失敗者
14.當(dāng)某些社交場合涉及到一些食物或飲料，他們認(rèn)為我不應(yīng)該食用時(shí)，這些人會把我排除在外
15.我對患有2型糖尿病感到內(nèi)疚
16.我被告知，由于我自身原因使我得了2型糖尿病
17.因?yàn)槲业昧?型糖尿病，我受到其他人（比如，朋友、同事、伴侶）的排斥
18.患有2型糖尿病，我感到很自責(zé)
19.因?yàn)槲矣?型糖尿病，有些人會評判我選擇的食物
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