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吉林省遼源市龍山區(qū)居民社區(qū)中醫(yī)館使用滿意度及需求調(diào)查問卷
一、基礎信息
1. 您的年齡區(qū)間是?【單選】
A.18歲及以下
B.18-21歲
C.21-35歲
D.36-50歲
E.51-65歲
F.66歲及以上
2. 您居住在龍山區(qū)哪個街道?【單選】
A.南康街道
B.北壽街道
C.向陽街道
D.其他街道
3. 您是否有骨關節(jié)病、脾胃病、心腦血管慢性病等寒地常見病癥?【單選】
A.有
B.無
二、使用情況
1. 您是否去過龍山區(qū)社區(qū)中醫(yī)館就診/體驗服務?【單選】
A.經(jīng)常（每月≥3次）
B.偶爾（每月1-2次）
C.從未去過
D.計劃前往
2. 若您去過，主要選擇的中醫(yī)服務是?【多選】
A.針灸/推拿
B.中藥飲片調(diào)配/代煎
C.中醫(yī)體質辨識
D.三伏貼/冬病夏治
E.冬季膏方進補
F.其他（請注明）
3. 您對社區(qū)中醫(yī)館的診療效果滿意度如何?【評分題】
1分（非常不滿意）
2分
3分
4分
5分（非常滿意）
4. 您認為社區(qū)中醫(yī)館的服務價格是否合理?【單選】
A.價格過高
B.價格適中
C.價格偏低
5. 您前往社區(qū)中醫(yī)館的主要阻礙是?【多選】
A.距離較遠
B.醫(yī)保報銷比例低
C.醫(yī)師水平不足
D.服務種類少
E.其他（請注明）
6. 您是否了解社區(qū)中醫(yī)館與社區(qū)衛(wèi)生服務中心的中西醫(yī)聯(lián)動診療機制?【單選】
A.非常了解
B.一般了解
C.不了解
三、需求傾向
1. 您是否希望社區(qū)中醫(yī)館針對寒濕性骨關節(jié)病開設特色專科?【單選】
A.非常希望
B.希望
C.無所謂
D.不希望
2. 您對東北寒地特色中醫(yī)養(yǎng)生服務（如冬季膏方、艾灸驅寒）的需求度如何?【評分題】
1分（無需求）
2分
3分
4分
5分（需求極高）
3. 您是否希望社區(qū)中醫(yī)館提供線上服務?【多選】
A.線上預約掛號
B.線上復診/問診
C.中藥代煎配送
D.線上養(yǎng)生科普
E.無線上服務需求
4. 您希望中醫(yī)館通過哪些渠道開展養(yǎng)生科普?【多選】
A.社區(qū)講座
B.微信公眾號
C.短視頻平臺
D.宣傳手冊
E.其他（請注明）
5. 您認為三伏貼、冬季膏方等特色服務是否應納入醫(yī)保報銷范圍?【單選】
A.完全應該
B.部分應該
C.不應該
7. 您對遼源市龍山區(qū)社區(qū)中醫(yī)館的發(fā)展還有哪些建議?【開放題】
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