1.9學生因病缺課登記表（請病假學生家長填寫）

按要求填寫體溫：1.發(fā)熱要填寫實際的測量度數(37.8°) 2.就診時間以及發(fā)病日期都為年月日(2023.03.01) 3.就診醫(yī)療機構需填準確(如長好醫(yī)院，婦兒醫(yī)院)4.傳染病復課需提供二級以上醫(yī)院開具的復課證明（診所及社區(qū)衛(wèi)生服務站開具的復課證明無效)
1. 姓名：
2. 性別
3. 年齡
4. 班級
5. 聯(lián)系電話
6. 發(fā)病日期(2026.00.00)
7. 發(fā)熱（最高體溫多少℃)
8. 是否咽痛
9. 是否流涕
10. 是否鼻塞
11. 是否咳嗽/咳痰/咯血？
12. 其他臨床癥狀
13. 今年是否接種流感疫苗
14. 是否接觸病死牲畜
15. 是否接觸疑是病例
16. 就診醫(yī)療機構名稱
17. 診斷結果
18. 是否采樣
19. 是否隔離在家
20. 身份證號碼
21. 是否皮疹
22. 是否腹瀉
23. 是否嘔吐？
24. 是否黃疸？
25. 是否結膜充血？
26. 是否腮腺腫大？
27. 就診日期(2024.01.00）
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