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患者出院隨訪問卷
1. 您的性別是？
A. 男
B. 女
2.?您的年齡段是？
A. 30歲以下
B. 31-45歲
C. 46-60歲
D. 61歲以上
3. 住院類別？
A. 胃炎／胃潰瘍
B. 結腸類疾病
C.消化道出血
D.肝膽胰疾病
E.功能性疾病
F.其他
4. 目前是否存在腹痛、腹脹、反酸、噯氣等不適癥狀？
A. 無不適
B.偶爾或輕微
C. 經常
D. 明顯不影響生活
5. 您出院后是否遵醫(yī)囑規(guī)律服藥？
A. 遵醫(yī)囑服藥
B.偶爾服藥
C.經常服藥
D. 停藥
6. 您平時飲食的類型是？
A.普通飲食
B.流質飲食
C.半流質飲食
D.軟食
7. 漏服／停藥主要原因？
A. 癥狀緩解
B.藥物不良反應
C.忘記服藥
D.無癥狀
8. 出院后是否出現過疾病復發(fā)或加重的情況，有無及時就醫(yī)？
A.無
B. 有
C.及時就醫(yī)
D.自行用藥處理
E.未處理
9. 出院后有無再次出現消化道出血相關癥狀 ？
A.無癥狀
B.黑便
C. 嘔血
D.便血
E.其他
10.隨訪人員對您的病情或疑問的解答是否專業(yè)、易懂？
很不滿意
2
4
6
8
10
很滿意
11. 您對消化科的醫(yī)療服務還有其他意見或建議嗎？
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