小學(xué)生心理健康調(diào)查問卷（家長版）

尊敬的家長：
    您好！
    為了更好地了解您孩子的心理健康狀況，我們誠摯邀請(qǐng)您參與本次問卷調(diào)查。請(qǐng)根據(jù)孩子的實(shí)際情況和您的真實(shí)感受填寫，大約需要5-10分鐘時(shí)間。您提供的所有信息都將被嚴(yán)格保密，僅用于本次調(diào)查的統(tǒng)計(jì)分析，不會(huì)泄露任何個(gè)人隱私信息，也不會(huì)對(duì)您和您的孩子造成任何不良影響。感謝您的支持與合作！
    如果您同意參與本次調(diào)查，請(qǐng)繼續(xù)填寫以下問卷。
1. 孩子姓名（請(qǐng)?zhí)顚懭?/legend>
2. 孩子性別
3. 孩子所在年級(jí)
4. 孩子所在班級(jí)（請(qǐng)?zhí)顚憯?shù)字，不需要填寫年級(jí)，如一年級(jí)1班，請(qǐng)?zhí)顚?）
5. 您與孩子的關(guān)系
6. 請(qǐng)根據(jù)您的孩子過去六個(gè)月的行為來回答。 請(qǐng)務(wù)必回答每一道問題，即使您對(duì)某一項(xiàng)題目不是十分確定或不很清楚。
  • 不符合
  • 有點(diǎn)符合
  • 完全符合
1. 能體諒到別人的感受
2. 不安定、過分活躍、不能長久安靜
3. 經(jīng)常抱怨頭痛、肚子痛或身體不舒服
4. 很樂意與別的小孩分享東西，比如糖果、玩具、鉛筆等等
5. 經(jīng)常發(fā)脾氣或大吵大鬧
6. 較孤僻，喜歡自己一個(gè)人玩
7. 一般來說，比較順從，通常是大人要求做的都肯做
8. 有很多擔(dān)憂，經(jīng)常表現(xiàn)出憂慮
9. 如果有人受傷、不舒服或是生病，都很樂意提供幫助
10. 經(jīng)常的坐立不安或躁動(dòng)
11. 有一個(gè)或一個(gè)以上的好朋友
12. 經(jīng)常與別的小孩吵架或欺負(fù)其他小孩子
13. 經(jīng)常不高興、情緒低落或哭泣
14. 一般來說，受別的小孩所喜歡
15. 容易分心，注意力不集中
16. 在新環(huán)境下，會(huì)緊張或粘住大人，容易失去信心
17. 愛護(hù)年齡小的孩子
18. 經(jīng)常撒謊或欺騙
19. 受別的小孩捉弄或欺負(fù)
20. 經(jīng)常自愿的幫助別人（父母、老師或其他小孩）
21. 做事前會(huì)想清楚
22. 會(huì)從家里、學(xué)校或其他地方偷東西
23. 跟大人相處比跟小孩子相處融洽
24. 對(duì)很多事情容易感到害怕，容易受驚嚇
25. 做事情能做到底，注意力持久
7. 您認(rèn)為您的孩子是否有一項(xiàng)或多項(xiàng)以下的困難：情緒方面、注意力方面、行為方面，或是和別人相處方面？
8. 這些困難出現(xiàn)了多久？
9. 這些困難是否困擾著您的孩子？
10. 這些困難是否對(duì)您的孩子在下列的日常生活造成干擾？
  • 沒有
  • 輕微
  • 較多
  • 非常
家庭生活
與朋友的關(guān)系
上課學(xué)習(xí)
課余活動(dòng)
11. 這些困難有沒有加重您自己或全家人的負(fù)擔(dān)？
12. 以下有一些有關(guān)您的孩子平時(shí)表現(xiàn)情況的描述，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀，并對(duì)適合您小孩情況的答案進(jìn)行選擇
  • 無
  • 稍有
  • 相當(dāng)多
  • 很多
1. 活動(dòng)過多，一刻不停
2. 興奮激動(dòng)，容易沖動(dòng)
3. 惹惱其他兒童
4. 做事不能有始有終
5. 坐立不安
6. 注意力不易集中，容易分心
7. 必須立即滿足其要求，否則容易灰心喪氣
8. 容易哭泣、喊叫
9. 情緒變化迅速劇烈
10. 勃然大怒，或出現(xiàn)意料不到的行為
13. 您希望對(duì)學(xué)生開展什么主題的心理健康科普活動(dòng)？
14. 您希望對(duì)家長開展什么主題的心理健康科普活動(dòng)？
15. 您希望以什么形式對(duì)家長開展心理健康促進(jìn)活動(dòng)？
16. 您曾經(jīng)參加過哪些心理健康促進(jìn)活動(dòng)？
17. 您對(duì)學(xué)校在促進(jìn)小學(xué)生心理健康方面有什么建議或期望？
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