各位專家好，為了對(duì)臨床醫(yī)生及相關(guān)從業(yè)人員共識(shí)制定提供循證支撐，助力乳腺癌聯(lián)合治療規(guī)范化與臨床研究推進(jìn)，請(qǐng)對(duì)以下問題進(jìn)行投票，以達(dá)成專家共識(shí)，謝謝您的寶貴意見。
一、可手術(shù)乳腺癌放射治療和系統(tǒng)治療聯(lián)合應(yīng)用部分
聯(lián)合原則及注意事項(xiàng)：
乳腺癌術(shù)后放療主要針對(duì)全乳±瘤床/胸壁和/或區(qū)域淋巴引流區(qū)進(jìn)行照射，累及的主要危及器官包括放射野皮膚、肺、心臟和肝臟、甲狀腺、食管等，與系統(tǒng)治療聯(lián)合應(yīng)用的關(guān)鍵問題是優(yōu)化時(shí)序配合，在做好毒副作用和安全性管理，減少和避免放射治療與系統(tǒng)治療藥物相關(guān)毒性疊加的前提下，進(jìn)一步深入探討聯(lián)合應(yīng)用的最優(yōu)模式和協(xié)同療效。
共識(shí)1：鑒于同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用的安全性和耐受性良好，本共識(shí)推薦ER+的早期浸潤性乳腺癌與DCIS保乳術(shù)后放療和輔助內(nèi)分泌治療，可同期聯(lián)合使用亦可序貫使用。在ER+放療前已開始內(nèi)分泌治療且耐受良好的患者，無需在放療期間中斷內(nèi)分泌治療的連續(xù)性。
共識(shí)2：HR+、HER2-的pT1-2N0M0，年齡≥65歲的老年低危乳腺癌，建議臨床實(shí)踐中根據(jù)精準(zhǔn)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、老年患者的共病和預(yù)計(jì)生存期情況，以及對(duì)放療、內(nèi)分泌治療的耐受性綜合評(píng)估后進(jìn)行個(gè)體化優(yōu)化選擇，本共識(shí)推薦對(duì)于共病較多、預(yù)計(jì)生存期較短的患者可考慮在輔助內(nèi)分泌治療的基礎(chǔ)上免除術(shù)后放療，而對(duì)內(nèi)分泌藥物不耐受的患者可考慮單純術(shù)后放療，放療考慮優(yōu)先采用毒副作用更小生活質(zhì)量保障更好的超短療程放療（APBI或全乳超大分割放療）。
共識(shí)4：鑒于關(guān)鍵臨床研究顯示出良好的安全性與耐受性，本共識(shí)推薦術(shù)后放療與曲妥珠單抗/曲帕雙靶輔助治療同步應(yīng)用。對(duì)于左側(cè)乳腺癌老年或合并心血管疾病心功能不全患者，需評(píng)估并控制心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，靶向治療建議序貫應(yīng)用；放療時(shí)采用大分割調(diào)強(qiáng)放療、呼吸門控或質(zhì)子放療以降低心臟劑量，并監(jiān)測心功能。
共識(shí)6：鑒于關(guān)鍵臨床研究顯示的良好耐受性與優(yōu)效性，本共識(shí)推薦新輔助治療未達(dá)pCR，或標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后輔助化療結(jié)束后選擇卡培他濱節(jié)拍化療強(qiáng)化的TNBC患者，可考慮放療同步卡培他濱治療。
共識(shí)7：鑒于已有數(shù)據(jù)提示輔助治療階段放療聯(lián)合帕博利珠單抗耐受性良好，輔助治療階段可考慮放療同步帕博利珠單抗治療，放療優(yōu)先采用免疫激活效應(yīng)更好的大分割放療。其它靶向PD-1或PD-L1單抗，基于其靶點(diǎn)結(jié)合域、信號(hào)抑制機(jī)制及免疫激活途徑上與帕博利珠單抗高度相似性，本共識(shí)推薦開展相關(guān)聯(lián)合的前瞻性臨床研究進(jìn)一步明確最佳聯(lián)合時(shí)序、獲益人群和安全性驗(yàn)證。
共識(shí)8：盡管目前尚無高級(jí)別研究數(shù)據(jù)支持PD-1或PD-L1單抗聯(lián)合放療的新輔助治療方案，但術(shù)前放療與免疫治療聯(lián)用是更高效的治療模式和更重要的研究方向，本共識(shí)推薦積極開展術(shù)前放療與免疫治療聯(lián)合運(yùn)用的臨床研究，明確二者聯(lián)用的療效協(xié)同和安全性，并篩選獲益人群與相關(guān)臨床生物標(biāo)記參數(shù)。
二、晚期乳腺癌放射治療和系統(tǒng)治療聯(lián)合部分
系統(tǒng)治療是晚期乳腺癌綜合治療的基石，是以分子分型為基礎(chǔ)、全身控制為核心、個(gè)體化精準(zhǔn)治療為目標(biāo)的綜合性策略。其根本原則在于，將晚期乳腺癌視為一種慢性病進(jìn)行長期管理，治療目標(biāo)是在保證患者生活質(zhì)量的前提下，通過合理的藥物選擇和序列安排，最大限度地控制病情、延長生存期。具體治療方案的確立強(qiáng)烈依賴于腫瘤的分子分型：對(duì)于HR+/HER2-乳腺癌，內(nèi)分泌治療是基礎(chǔ)，聯(lián)合CDK4/6抑制劑等靶向藥物已成為標(biāo)準(zhǔn)，旨在克服或延遲內(nèi)分泌耐藥；對(duì)于HER2陽性乳腺癌，則以抗HER2靶向治療為主線，根據(jù)既往治療線路選擇單克隆抗體、TKI或ADC進(jìn)行聯(lián)合或序貫應(yīng)用；而對(duì)于TNBC，化療、ICIs、以及靶向TROP-2的ADC藥物等是主要的系統(tǒng)治療手段。在整個(gè)晚期乳腺癌的綜合治療過程中，對(duì)于有局部放療指征的患者，并將放療有機(jī)地整合到系統(tǒng)治療框架內(nèi)，需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估療效并盡量不中斷干擾系統(tǒng)治療的連續(xù)性以免影響放療野外轉(zhuǎn)移病灶療效，同時(shí)根據(jù)不同的放療部位和具體系統(tǒng)治療藥物的相關(guān)毒性做好安全性管理，并最終以期達(dá)到協(xié)同增效、管理局部癥狀和兼顧全身療效的目的。
共識(shí)11：本共識(shí)建議，在伊尼妥單抗與馬吉妥昔單抗同放療聯(lián)合使用時(shí)，可參照曲妥珠單抗已有的臨床推薦及安全性管理建議，因其在靶點(diǎn)結(jié)合、信號(hào)抑制及免疫激活機(jī)制上與曲妥珠單抗高度相似。
共識(shí)12：對(duì)于無癥狀、腫瘤負(fù)荷較小且未接受過TKI治療的HER2陽性乳腺癌腦轉(zhuǎn)移患者，本共識(shí)建議可優(yōu)先采用以吡咯替尼為基礎(chǔ)的系統(tǒng)治療，并考慮推遲或避免腦部放療。對(duì)于需接受腦部放療的患者，特別是活動(dòng)性腦轉(zhuǎn)移者，本共識(shí)推薦與吡咯替尼同期聯(lián)合使用，該方案有效性與安全性良好，并有證據(jù)顯示其可能改善患者生存。放療技術(shù)建議優(yōu)先選擇立體定向放療。
共識(shí)13：鑒于圖卡替尼治療腦轉(zhuǎn)移明確的療效與可接受的安全性，本共識(shí)建議腦轉(zhuǎn)移患者可選用圖卡替尼聯(lián)合腦部放療，放療技術(shù)建議優(yōu)先采用立體定向放療。同時(shí)，推薦開展相關(guān)聯(lián)合方案的前瞻性臨床研究。
共識(shí)14：奈拉替尼與腦部放療聯(lián)用目前缺乏臨床證據(jù)。鑒于其與同類HER2-TKI藥物（吡咯替尼、圖卡替尼）在機(jī)制上的相似性及后兩者與放療聯(lián)合顯示的可耐受性與療效潛力，該聯(lián)合方式在理論上可行，但需研究驗(yàn)證。本共識(shí)建議，奈拉替尼聯(lián)合腦部放療應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，優(yōu)先在臨床試驗(yàn)中探索。
共識(shí)15：針對(duì)顱外病灶的姑息放療，目前與吡咯替尼、圖卡替尼或奈拉替尼聯(lián)用的療效與安全性證據(jù)尚不充分。鑒于已知藥物毒副反應(yīng)譜與放療不重疊，本共識(shí)建議，若系統(tǒng)治療期間具備放療指征（如針對(duì)寡轉(zhuǎn)移的根治性放療或骨痛患者的骨轉(zhuǎn)移姑息放療），可考慮與放療同步應(yīng)用。但對(duì)于放療范圍涉及腸道（如腹盆腔照射）的患者，不推薦同期聯(lián)用，并應(yīng)加強(qiáng)腹瀉等不良反應(yīng)的監(jiān)測與管理。
共識(shí)16：鑒于T-DM1與腦部姑息放療同期使用會(huì)顯著增加腦轉(zhuǎn)移患者放射性腦壞死的風(fēng)險(xiǎn)，本共識(shí)不推薦兩者聯(lián)用。
共識(shí)17：基于現(xiàn)有證據(jù)，T-DXd與顱內(nèi)病灶放療同步應(yīng)用可能增加癥狀性放射性壞死的風(fēng)險(xiǎn)。本共識(shí)建議，對(duì)于轉(zhuǎn)移性乳腺癌腦部病灶的放療，建議謹(jǐn)慎評(píng)估、避免與T-DXd同步使用。
共識(shí)18：基于現(xiàn)有證據(jù)，T-DXd聯(lián)合放療治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌的顱外病灶（如姑息放療或寡轉(zhuǎn)移的根治性放療）安全性良好且具有一定療效，本共識(shí)推薦可同步應(yīng)用。但聯(lián)合胸部放療時(shí)，其增加間質(zhì)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)尚不充分，考慮到療程較短，建議謹(jǐn)慎評(píng)估，避免同步使用。
共識(shí)19：晚期乳腺癌放射治療與CDK4/6抑制劑同期聯(lián)合應(yīng)用總體安全、毒性可控，本共識(shí)推薦在轉(zhuǎn)移病灶尤其是骨轉(zhuǎn)移的姑息放療可考慮同期使用CDK4/6抑制劑，并為了同期控制好放療照射野外病灶，盡量在放療期間不中斷CDK4/6抑制劑的連續(xù)性。放療優(yōu)先推薦采用立體定向放療和/或小靶區(qū)、大分割的調(diào)強(qiáng)放療照射方案。同時(shí)鑒于姑息治療中各轉(zhuǎn)移部位的不同特點(diǎn)，本共識(shí)建議按照射部位分層管理：對(duì)寡轉(zhuǎn)移如骨/腦轉(zhuǎn)移立體定向放療（SBRT/SRS）與CDK4/6抑制劑，可考慮同步使用；對(duì)骨盆、多個(gè)椎體照射時(shí)，需謹(jǐn)慎應(yīng)用同步治療并注意管理好血液學(xué)毒性；對(duì)腸道照射時(shí)，建議暫停阿貝西利等CDK4/6抑制劑。
共識(shí)20：對(duì)于gBRCA1/2突變的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，本共識(shí)推薦PARP抑制劑與放療常規(guī)序貫使用，僅推薦在前瞻性臨床研究的框架下，或多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估后謹(jǐn)慎采用PARP抑制劑與小野、低劑量放療的同步方案，并加強(qiáng)血液學(xué)毒性及放射性損傷（如皮炎、肺炎）的監(jiān)測與管理。
共識(shí)21：鑒于尚無研究證據(jù)支持依維莫司聯(lián)合放療常規(guī)用于晚期乳腺癌協(xié)同增效，且與放療同步使用時(shí)可能會(huì)加重肺纖維化風(fēng)險(xiǎn)。因此本共識(shí)不推薦與肺部放療同期使用。
共識(shí)22：鑒于尚缺乏阿培利司、伊那利塞和卡普替尼聯(lián)合放療用于晚期乳腺癌療效與安全性的臨床研究證據(jù)，本共識(shí)建議在患者可耐受聯(lián)合治療的情況下謹(jǐn)慎選擇，并推薦開展相關(guān)前瞻性研究。
共識(shí)23：盡管尚無前瞻性研究證據(jù)支持免疫檢查點(diǎn)抑制劑（包括但不限于帕博利珠單抗、特瑞普利單抗、卡瑞利麗珠單抗）聯(lián)合放療用于晚期乳腺癌協(xié)同增效治療，但鑒于免疫檢查點(diǎn)抑制劑在多種瘤種中已證實(shí)放免聯(lián)合使用的安全性，且帕博利珠單抗聯(lián)合放療用于晚期乳腺癌治療已展現(xiàn)臨床獲益趨勢，本共識(shí)建議在患者可耐受聯(lián)合治療的情況下，謹(jǐn)慎選擇，并推薦開展相關(guān)前瞻性研究。
共識(shí)24：鑒于現(xiàn)有回顧性研究，晚期乳腺癌患者接受SG聯(lián)合放療暫未出現(xiàn)明顯毒性增加，且對(duì)腦轉(zhuǎn)移患者可能存在生存獲益。本共識(shí)建議，在SG治療期間可聯(lián)合相應(yīng)病灶的放療。針對(duì)腦部病灶放療，應(yīng)注意加強(qiáng)放射性壞死風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)測。同時(shí)推薦進(jìn)一步開展聯(lián)合方案的臨床研究，以明確其協(xié)同療效與安全性。
共識(shí)25：鑒于SG聯(lián)合放療在小型隊(duì)列中顯示的可耐受性，以及新型TROP-2 ADC藥物（如SKB-264、Dato-DXd）與SG作用機(jī)制相似，本共識(shí)建議在臨床實(shí)踐中謹(jǐn)慎選擇該聯(lián)合方案，并推薦開展更多前瞻性研究以明確其療效與安全性。
共識(shí)26：鑒于前瞻性臨床證據(jù)支持其安全性及潛在有效性，本共識(shí)推薦，在乳腺癌腦轉(zhuǎn)移患者中貝伐珠單抗可聯(lián)合放療（全腦放療或立體定向放療）同期應(yīng)用。對(duì)于顱外病灶（如肺、消化道）的聯(lián)合應(yīng)用，目前證據(jù)尚不充分，建議謹(jǐn)慎評(píng)估。
共識(shí)27：鑒于阿帕替尼聯(lián)合放療在乳腺癌中的直接證據(jù)有限，但基于在其他腫瘤中顯示的安全性及潛在療效，本共識(shí)建議乳腺癌患者可考慮使用。對(duì)于存在出血風(fēng)險(xiǎn)的病灶（如淺表潰瘍性病灶），應(yīng)慎用。推薦開展更多前瞻性臨床研究以進(jìn)一步驗(yàn)證其療效與安全性。
共識(shí)28：目前缺乏艾拉司群等新型SERD藥物與放療聯(lián)合的證據(jù)。鑒于其臨床聯(lián)合應(yīng)用并不少見，且兩者已知毒副反應(yīng)譜不重疊，本共識(shí)建議，若系統(tǒng)治療期間存在放療指征（如針對(duì)寡轉(zhuǎn)移的根治性放療或骨轉(zhuǎn)移的姑息放療），可考慮與放療同步使用。推薦開展前瞻性研究，以探索最佳聯(lián)合模式并驗(yàn)證其安全性。