老年人健康狀況調(diào)查問卷

尊敬的長輩:您好,衷心感謝您在百忙之中抽出寶貴時間填寫這份問卷。您的回答沒有對錯之分,請您根據(jù)自己的真實意愿和實際情況,按題目要求選出符合的答案即可。我們將嚴(yán)格保密您的個人信息,請放心填寫。再次感謝您的支持與合作。
1. 您的年齡(周歲)
2. 您的性別
3. 您居住的社區(qū)類型
4. 您是否為居家養(yǎng)老服務(wù)對象
5. 您的文化程度
6. 您的婚姻狀況
7. 您的子女?dāng)?shù)量
兒子(個)
女兒(個)
8. 您的居住方式
9. 您退休前的職業(yè)
10. 您的月經(jīng)濟(jì)收入
11. 您的宗教信仰
12. 您是否吸煙
13. 近6個月您是否經(jīng)常飲酒
14. 近6個月您是否經(jīng)常鍛煉
15. 最近一年您是否體檢
16. 您是否參加過免費體檢(65歲及以上填寫)
17. 未參加免費體檢的原因
18. 您是否簽約家庭醫(yī)生
19. 您確診的慢性病有哪些
20. 近12個月您的跌倒次數(shù)
21. 您的總體健康狀況
22. 您能否獨立就醫(yī)
23. 不能獨立就醫(yī)的原因
24. 您最常使用的數(shù)字設(shè)備
25. 您每天上網(wǎng)時長
26. 您使用數(shù)字設(shè)備的目的
27. 請評價您使用數(shù)字設(shè)備的情況
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
你的朋友和家人曾因為你在用數(shù)字設(shè)備而抱怨
有人說過你花了太多的時間在數(shù)字設(shè)備上面
你曾試圖向其他人隱瞞在數(shù)字設(shè)備上花了多長時間
你發(fā)現(xiàn)自己使用數(shù)字設(shè)備的時間比本來打算的要長
你嘗試在數(shù)字設(shè)備上少花些時間但是做不到
你從未覺得在數(shù)字設(shè)備上花夠了時間
無網(wǎng)絡(luò)時,你總擔(dān)心會錯過信息
你很難做到將數(shù)字設(shè)備關(guān)機(jī)
如果您有一陣子沒有看數(shù)字設(shè)備,您會變得焦慮
沒有數(shù)字設(shè)備你會心神不寧
發(fā)現(xiàn)自己投注在網(wǎng)絡(luò)上而減少和身邊朋友的互動
因為上網(wǎng)關(guān)系,我和家人的互動減少了
因為上網(wǎng)關(guān)系,我平常休閑活動的時間減少了
我只要有一段時間沒有上網(wǎng)就會心情低落
你發(fā)現(xiàn)自己在有其他必須做的事情時卻沉迷于數(shù)字設(shè)備,為此給你帶來些麻煩
在數(shù)字設(shè)備上耗費的時間直接導(dǎo)致辦事效率降低
28. 老年人孤獨感量表
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 一直
您覺得與周圍的人相處融洽
您覺得和周圍的人有共同愛好
您覺得沒什么人值得信賴
您覺得真正了解您的人并不多
您覺得孤獨
您擔(dān)心自己沒人照顧
您希望有人陪伴您
您覺得自己的需要得不到滿足
您希望有一個真正的好朋友
請記憶三個詞匯:國旗、樹木、皮球,之后回答問題。
29. 今年是哪一年
30. 現(xiàn)在是幾月份
31. 今天的日期是幾號
32. 請說出剛才讓您記憶的第一個詞
33. 請說出剛才讓您記憶的第二個詞
34. 請說出剛才讓您記憶的第三個詞
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