曹穎甫先生誕辰158周年紀念活動參會報名表
1. 您的姓名：
2. 您的性別：
3. 職業(yè)：
醫(yī)生
護士
學生
經(jīng)方愛好者
4. 執(zhí)業(yè)類別：
中醫(yī)
西醫(yī)
中西醫(yī)結合
5. 職稱：
6. 單位名稱：
7. 請輸入您的身份證號碼：
8. 請輸入您的手機號碼：
9. 是否需要住宿：
是
否
10. 是否需要拼房：
是
否
11. 住宿時間：
4月10日
4月11日
4月12日
12. 用餐統(tǒng)計：
4月10日晚餐
4月11日午餐
4月11日晚餐
4月12日午餐
13. 發(fā)票抬頭：
14. 發(fā)票稅號：
15. 您的聯(lián)系地址：
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