廣東地區(qū)兒童體質(zhì)調(diào)查

       親愛的家長您好，我們正在進(jìn)行兒童體質(zhì)相關(guān)情況的調(diào)查研究，墾請(qǐng)您用幾分鐘時(shí)間幫忙填寫這份調(diào)查表，該研究主要目的是了解孩子體質(zhì)與疾病之間的關(guān)系，為飲食指導(dǎo)提供依據(jù)。如果您同意接受該問卷調(diào)查，請(qǐng)您根據(jù)孩子的實(shí)際情況選擇最貼近的選項(xiàng)進(jìn)行填寫，謝謝您的幫助！

一、基本信息

1.孩子姓名
2.孩子門診號(hào)/住院號(hào)
3.孩子出生日期
4.孩子性別
5.孩子居住地
6.孩子平時(shí)主要照顧者
7.孩子診斷【最少選擇1項(xiàng)】
8. 孩子大便情況
9.孩子日常大便性質(zhì)
10.孩子平時(shí)入睡時(shí)間
11.孩子平時(shí)早上起床時(shí)間
12.孩子晚上睡眠時(shí)數(shù)
13.孩子夜間睡眠情況
14.孩子每天看電子產(chǎn)品（電視、電腦、手機(jī)、平板、學(xué)習(xí)機(jī)......等）時(shí)間

二、兒童體質(zhì)調(diào)查

       您可根據(jù)小孩近一年來的實(shí)際情況，在下表中點(diǎn)選最符合的選項(xiàng)。如果某個(gè)問題不能肯定回答，就選擇最接近實(shí)際情況的選項(xiàng)。謝謝您的幫助！

（一）平和質(zhì)

  • 1沒有
  • 2很少
  • 3有時(shí)
  • 4經(jīng)常
  • 5總是
1）小孩平時(shí)精力充沛嗎?
2）小孩平時(shí)面色紅潤、目光有神嗎?
3）小孩平時(shí)胃口好，不挑食嗎?
4）小孩平時(shí)說話聲音有力、洪亮嗎?
5）*小孩容易因天氣變化引發(fā)身體不適嗎？
6）小孩平時(shí)入睡快且睡眠較安穩(wěn)嗎?
7）小孩平時(shí)大便常質(zhì)軟成形,次數(shù)正常嗎?  （大便次數(shù)正常指的是每日1次大便，或隔日1次大便,排便的時(shí)間較為固定。）

（二）氣虛質(zhì)

  • 1沒有
  • 2很少
  • 3有時(shí)
  • 4經(jīng)常
  • 5總是
1）小孩平時(shí)容易疲勞嗎?  （如奔跑、運(yùn)動(dòng)時(shí)較其他同齡孩子容易疲憊，或喜歡抱。）
2）小孩平時(shí)說話聲音相對(duì)低弱（甚至有氣無力或懶得說話）嗎？
3）小孩平時(shí)安靜狀態(tài)或運(yùn)動(dòng)后出汗較多嗎?
4）小孩平時(shí)性格偏內(nèi)向、不愛動(dòng)嗎?
5）小孩平時(shí)對(duì)天氣變化較難適應(yīng)嗎?
6）小孩平時(shí)容易鼻塞流涕、感冒甚至咳喘嗎？
7）小孩平時(shí)常常排便無力，或便意不強(qiáng)嗎?

（三）陽虛質(zhì)

  • 1沒有
  • 2很少
  • 3有時(shí)
  • 4經(jīng)常
  • 5總是
1）小孩平時(shí)吃涼的東西容易出現(xiàn)不舒服嗎?
2）小孩平時(shí)手腳偏涼嗎?
3）小孩平時(shí)性格偏安靜、不好動(dòng)嗎?
4）小孩平時(shí)對(duì)冷天氣較難適應(yīng)嗎?
5）小孩平時(shí)容易患感冒、拉肚子嗎?或容易生病卻很少發(fā)熱嗎？
6）小孩平時(shí)肌肉松軟,面色偏白或偏晦暗嗎?
7）小孩平時(shí)大便常呈稀爛便、不成條形、或常夾有不消化食物嗎?

（四）陰虛質(zhì)

  • 1沒有
  • 2很少
  • 3有時(shí)
  • 4經(jīng)常
  • 5總是
1）小孩體型偏瘦嗎?
2）小孩平時(shí)比較怕熱、或手腳心偏熱嗎?
3）小孩平時(shí)喜歡涼性、多汁的食物嗎?
4）小孩平時(shí)性格偏急躁、易發(fā)脾氣、多動(dòng)嗎?
5）小孩平時(shí)容易皮膚、嘴唇干燥嗎？
6）小孩平時(shí)入睡困難，睡眠時(shí)容易出汗嗎?
7）小孩平時(shí)大便常干燥偏硬嗎?

（五）痰濕質(zhì)

  • 1沒有
  • 2很少
  • 3有時(shí)
  • 4經(jīng)常
  • 5總是
1）小孩體型肥胖、肌肉松弛嗎?
2）小孩平時(shí)容易出汗,出汗后的地方摸上去黏手嗎?
3）小孩平時(shí)喜歡吃甜膩的食物嗎?
4）*小孩平時(shí)喜歡發(fā)脾氣嗎?
5）小孩平時(shí)容易出現(xiàn)咳嗽、有痰聲或咳吐痰液等情況嗎?
6）小孩逢潮濕天氣時(shí)容易出現(xiàn)身體不適嗎?
7）小孩平時(shí)有舌苔厚膩或舌苔較厚的情況嗎?

（六）濕熱質(zhì)

  • 1沒有
  • 2很少
  • 3有時(shí)
  • 4經(jīng)常
  • 5總是
1）小孩平時(shí)容易疲勞困倦嗎?
2）小孩平時(shí)口渴，但喝水卻不多嗎?
3）小孩平時(shí)對(duì)濕熱天氣比較難適應(yīng)嗎?
4）小孩平時(shí)容易出現(xiàn)積滯等情況嗎?
5）小孩平時(shí)尿液常偏黃、尿味偏重嗎?
6）小孩平時(shí)大便常臭穢，易黏在便盆上難沖干凈嗎?
7）小孩平時(shí)舌質(zhì)偏紅，且舌苔黃膩嗎?

（七）氣郁質(zhì)

  • 1沒有
  • 2很少
  • 3有時(shí)
  • 4經(jīng)常
  • 5總是
1）小孩平時(shí)情感較脆弱、容易發(fā)脾氣或悶悶不樂嗎?
2）小孩平時(shí)對(duì)外界刺激較敏感、情緒變化較快？
3）小孩平時(shí)很在意周圍人的看法和評(píng)價(jià)？
4）小孩容易害怕、膽小，或思慮過多嗎?
5）小孩平時(shí)比較挑食、或常胃口不開、進(jìn)食偏少嗎?
6）小孩平時(shí)大便常不規(guī)律，容易便秘嗎?
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