老年腦卒中偏癱患者抑郁現(xiàn)狀調(diào)查
1. 您的性別:
男
女
2. 您的年齡段:
60~69
70~79
80以上
3. 您的文化程度:
初中及以下
高中/中專
大學(xué)專科
大學(xué)本科
研究生及以上
4. 婚姻狀況:
未婚
已婚
離異
喪偶
5. 您的居住情況:
與家人同住
獨(dú)居
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
6. 付費(fèi)方式:
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
公費(fèi)醫(yī)保
自費(fèi)
其他
7. 合并并發(fā)癥:
高血壓
糖尿病
冠心病
高血脂
慢阻肺
其他
8. 病程:
<6個月
6-12個月
1-2年
>2年
9. 腦卒中類型:
缺血性腦卒中
出血性腦卒中
其他
10. 進(jìn)食
完全獨(dú)立10
需部分幫助5
需極大幫助或完全依賴他人,或留置胃管0
11. 洗澡
放好洗澡水后,可自己獨(dú)立完成洗澡過程5
在洗澡過程中需他人幫助0
12. 修飾
可自己獨(dú)立完成(包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等)5
需他人幫助0
13. 穿衣
可獨(dú)立完成(包括穿脫衣服、拉拉鏈、系扣子、穿脫鞋襪、系鞋帶等)10
需部分幫助5
需極大幫助或完全依賴他人0
14. 控制大便
可控制大便10
偶爾失控或需他人提示5
完全失控0
15. 控制小便
可控制小便10
偶爾失控,或需他人提示5
完全失控,或留置尿管0
16. 如廁
可獨(dú)立完成(包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程)10
需部分幫助5
需極大幫助或完全依賴他人0
17. 床椅轉(zhuǎn)移
可獨(dú)立完成15
需部分幫助10
需極大幫助5
完全依賴他人0
18. 平地行走
可獨(dú)立在平地行走45米15
需部分幫助10
需極大幫助5
完全依賴他人0
19. 上下樓梯
可獨(dú)立上下樓梯10
需部分幫助5
需極大幫助或完全依賴他人0
20. 我覺得悶悶不樂,情緒低沉
①很少
②有時(shí)
③經(jīng)常
④持續(xù)
21. 我覺得一天之中早晨最好
①很少
②有時(shí)
③經(jīng)常
④持續(xù)
22. 老是莫名地哭出來或者覺得想哭
①很少
②有時(shí)
③經(jīng)常
④持續(xù)
23. 我晚上睡眠不好
①很少
②有時(shí)
③經(jīng)常
④持續(xù)
24. 我吃飯像平時(shí)一樣多
①很少
②有時(shí)
③經(jīng)常
④持續(xù)
25. 我與異性接觸時(shí)像以往一樣感到愉快
①很少
②有時(shí)
③經(jīng)常
④持續(xù)
26. 我感覺自己的體重在下降
①很少
②有時(shí)
③經(jīng)常
④持續(xù)
27. 我有便秘的煩惱
①很少
②有時(shí)
③經(jīng)常
④持續(xù)
28. 我覺得心跳比平時(shí)快了
①很少
②有時(shí)
③經(jīng)常
④持續(xù)
29. 我無緣無故感到疲乏
①很少
②有時(shí)
③經(jīng)常
④持續(xù)
30. 我的頭腦跟平時(shí)一樣清楚
①很少
②有時(shí)
③經(jīng)常
④持續(xù)
31. 我做事情像平時(shí)一樣不感到有什么困難
①很少
②有時(shí)
③經(jīng)常
④持續(xù)
32. 我坐臥不安,難以保持平靜
①很少
②有時(shí)
③經(jīng)常
④持續(xù)
33. 我對未來感到希望
①很少
②有時(shí)
③經(jīng)常
④持續(xù)
34. 我比平時(shí)容易生氣激動
①很少
②有時(shí)
③經(jīng)常
④持續(xù)
35. 我覺得作出決定是容易的事
①很少
②有時(shí)
③經(jīng)常
④持續(xù)
36. 我覺得自己是有用的人,別人需要我
①很少
②有時(shí)
③經(jīng)常
④持續(xù)
37. 我的生活過得很有意義
①很少
②有時(shí)
③經(jīng)常
④持續(xù)
38. 我認(rèn)為如果我死了別人會生活得更好
①很少
②有時(shí)
③經(jīng)常
④持續(xù)
39. 對于平常感興趣的事我仍舊感興趣
①很少
②有時(shí)
③經(jīng)常
④持續(xù)
40. 意識水平
觀察患者自發(fā)狀態(tài),選擇最符合的選項(xiàng):
清醒,反應(yīng)靈敏
嗜睡,輕微刺激(如呼喚姓名)可喚醒并執(zhí)行指令
昏睡,需強(qiáng)烈刺激(如按壓眶上緣)才有非刻板反應(yīng)
昏迷,僅有反射或無反應(yīng)
41. 意識水平提問
詢問患者 “現(xiàn)在是幾月份?你今年多大年紀(jì)?”(僅記錄首次回答)
兩項(xiàng)均正確
正確回答一項(xiàng)
兩項(xiàng)均不正確或無法言語
42. 意識水平指令
指令患者 “睜眼 - 閉眼”“非癱瘓手握拳 - 張手”(示范后重復(fù)一次)
兩項(xiàng)均正確完成
正確完成一項(xiàng)
兩項(xiàng)均未完成
43. 凝視
觀察眼球運(yùn)動是否受限
正常(雙眼自由轉(zhuǎn)動)
部分凝視麻痹(單眼或雙眼外展/內(nèi)收受限)
完全凝視麻痹(眼球固定,頭眼反射未糾正)
44. 視野
用手指 / 棉簽測試左右上下象限視野
無缺損(4個象限均正常)
部分偏盲(1-2個象限缺損)
完全偏盲(單眼全盲或雙眼同側(cè)偏盲)
雙側(cè)偏盲(包括皮質(zhì)盲)
45. 面癱
讓患者微笑、露齒,觀察面部對稱性
正常(雙側(cè)鼻唇溝對稱)
輕微不對稱(單側(cè)鼻唇溝變平)
下面部完全癱瘓(口角低垂,無法鼓腮)
全面部癱瘓(上下面部均無運(yùn)動)
46. 上肢運(yùn)動
患者取坐位(抬臂 90°)或臥位(抬臂 45°),保持姿勢 10 秒,分別評估左右側(cè)
左側(cè)無下落
左側(cè)能抬起但無法維持10秒
左側(cè)試圖抵抗重力但無法維持
左側(cè)不能抵抗重力,快速下落
左側(cè)無運(yùn)動
左側(cè)截肢/關(guān)節(jié)固定
右側(cè)無下落
右側(cè)能抬起但無法維持10秒
右側(cè)試圖抵抗重力但無法維持
右側(cè)不能抵抗重力,快速下落
右側(cè)無運(yùn)動
右側(cè)截肢/關(guān)節(jié)固定
47. 下肢運(yùn)動
患者取臥位(抬腿 30°),保持姿勢 5 秒,分別評估左右側(cè)
左側(cè)無下落
左側(cè)能抬起但無法維持5秒
左側(cè)試圖抵抗重力但無法維持
左側(cè)不能抵抗重力,快速下落
左側(cè)無運(yùn)動
左側(cè)截肢/關(guān)節(jié)固定
右側(cè)無下落
右側(cè)能抬起但無法維持5秒
右側(cè)試圖抵抗重力但無法維持
右側(cè)不能抵抗重力,快速下落
右側(cè)無運(yùn)動
右側(cè)截肢/關(guān)節(jié)固定
48. 共濟(jì)失調(diào)
通過指鼻試驗(yàn)和跟膝脛試驗(yàn)評估
無共濟(jì)失調(diào)(雙側(cè)動作穩(wěn)準(zhǔn))
一側(cè)肢體有共濟(jì)失調(diào)
雙側(cè)肢體有共濟(jì)失調(diào)
49. 感覺
用針刺測試面部、上肢、下肢的感覺
正常(三區(qū)均能感知)
輕中度感覺減退(一區(qū)或多區(qū)感覺減弱)
重度完全感覺缺失(一區(qū)或多區(qū)無感知)
50. 語言
讓患者描述標(biāo)準(zhǔn)圖片(如 “過馬路的老人”)
正常(描述清晰,無錯詞)
輕中度失語(表達(dá)或理解部分受損,但可交流)
嚴(yán)重失語(僅能說單詞或短句,交流困難)
啞或完全失語(無法發(fā)聲或無意義聲音)
51. 構(gòu)音障礙
讓患者說 “你家住哪里?”,評估發(fā)音清晰度
正常(發(fā)音清晰)
輕中度發(fā)音不清但可理解
言語不清無法理解
氣管插管/其他物理障礙
52. 忽視
通過雙側(cè)同時(shí)觸覺刺激、畫鐘試驗(yàn)評估
無忽視(雙側(cè)感知,畫鐘完整)
單側(cè)感覺或空間忽視(僅感知一側(cè)或畫鐘缺象限)
嚴(yán)重偏側(cè)忽視或多種形式忽視
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