碳青霉烯類耐藥腸桿菌目細(xì)菌感染的實(shí)驗(yàn)室診斷和防治共識(shí)——共識(shí)內(nèi)容調(diào)查

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1. 共識(shí)1：碳青霉烯類的藥敏試驗(yàn)，推薦報(bào)告最低抑菌濃度，對(duì)非敏感菌株進(jìn)行碳青霉烯酶檢測(cè)，包括表型檢測(cè)和/或基因型檢測(cè)。在CRE高流行地區(qū)，推薦同步進(jìn)行碳青霉烯藥敏試驗(yàn)和酶型檢測(cè)。
2. 共識(shí)2：實(shí)驗(yàn)室可使用碳青霉烯酶抑制劑增強(qiáng)試驗(yàn)、改良碳青霉烯滅活試驗(yàn)(Modified Carbapenem Inactivation Method，mCIM)聯(lián)合 EDTA 協(xié)同碳青霉烯滅活試驗(yàn)(EDTA-modified carbapenemase inactivation method，eCIM)檢測(cè)碳青霉烯酶；推薦有條件的實(shí)驗(yàn)室將免疫層析技術(shù)作為碳青霉烯酶酶型快速檢測(cè)方法，以提升危重患者的診治效率。
3. 共識(shí)3：推薦對(duì)CRE進(jìn)行碳青霉烯類耐藥基因檢測(cè)，明確耐藥機(jī)制。有條件實(shí)驗(yàn)室采用快速核酸檢測(cè)常見的碳青霉烯酶（KPC、NDM、IMP等），快速報(bào)告結(jié)果。 
4. 共識(shí)4：在CRE檢出比例高（>10%）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，推薦常規(guī)檢測(cè)并報(bào)告抗CRE藥物的敏感性。
5. 共識(shí)5：推薦對(duì)CRE感染診斷按照“定植——高度疑似診斷——確診”進(jìn)行分層，結(jié)合微生物學(xué)證據(jù)與臨床癥狀/體征、影像學(xué)等，來(lái)判定定植、高度疑似感染、確診。
6. 共識(shí)6：推薦對(duì)CRE感染者進(jìn)行病情評(píng)估，包括全面細(xì)致查體、積極尋找并控制感染源、根據(jù)感染部位及時(shí)采集微生物標(biāo)本等。
7. 共識(shí)7：原則上，針對(duì)CRE的抗感染治療策略需要綜合考慮患者的感染部位、耐藥機(jī)制（特別是碳青霉烯酶類型）和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行優(yōu)化選擇。
8. 共識(shí)8：對(duì)產(chǎn)碳青霉烯酶型CRE，可根據(jù)酶型選擇藥物。CZA用于治療產(chǎn)KPC 酶和OXA-48 酶的CRE。②亞胺西瑞用于治療產(chǎn)KPC酶及KPC突變酶的菌株。③氨曲南/阿維巴坦用于治療產(chǎn)KPC 酶、KPC突變酶和金屬酶的CRE。④對(duì)產(chǎn)金屬酶的CRE感染患者，如果藥敏試驗(yàn)顯示CZA或亞胺西瑞+氨曲南有活性，則可以選擇進(jìn)行聯(lián)合治療。具體方案詳見表3。
9. 共識(shí)9：對(duì)非產(chǎn)碳青霉烯酶型CRE（通常由ESBL/AmpC酶合并外膜孔蛋白缺失導(dǎo)致耐藥），如果對(duì)美羅培南或亞胺培南敏感（MIC ≤ 1 μg/mL），僅對(duì)厄他培南耐藥，則推薦美羅培南或亞胺培南治療，并延長(zhǎng)輸注時(shí)間（如3小時(shí)）。
10. 共識(shí)10：對(duì)非產(chǎn)碳青霉烯酶型CRE（通常由ESBL/AmpC酶合并外膜孔蛋白缺失導(dǎo)致耐藥），如果對(duì)所有碳青霉烯類均不敏感，則推薦首選：頭孢他啶/阿維巴坦、美羅培南/韋博巴坦、亞胺西瑞。替代治療藥物包括：替加環(huán)素、依拉環(huán)素（僅用于非血流/非尿路感染，如肺部、腹腔、皮膚軟組織感染）。
11. 共識(shí)11：如下場(chǎng)景，推薦進(jìn)行聯(lián)合用藥治療。具體包括：①對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或藥物難以達(dá)到有效濃度的特定感染部位，考慮聯(lián)合用藥。②單藥治療存在療效不足或者安全性問(wèn)題較大，考慮聯(lián)合用藥。③對(duì)于嚴(yán)重感染，聯(lián)合治療可以降低病死率的情況。
12. 三藥聯(lián)合推薦方案：對(duì)于重癥或難治性感染，可考慮使用替加環(huán)素、多黏菌素和碳青霉烯類（MIC≤8mg/L）的三聯(lián)方案。需要注意的是：以上這些聯(lián)合治療的推薦主要基于當(dāng)前體外實(shí)驗(yàn)和回顧性研究，尚缺乏大規(guī)模前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的有力證據(jù)。
13. 共識(shí)12：推薦對(duì)CRE感染的高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行CRE主動(dòng)篩查，入院時(shí)及入院后每周一次，直至出院；推薦腸道來(lái)源標(biāo)本為首選的篩查部位，采用≥2個(gè)部位進(jìn)行主動(dòng)篩查以提高檢出率。
14. 共識(shí)13：對(duì)于有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，推薦在ICU等高風(fēng)險(xiǎn)科室每周對(duì)入住患者、醫(yī)務(wù)人員和關(guān)鍵環(huán)境點(diǎn)位應(yīng)用富集培養(yǎng)與全基因組測(cè)序（Whole genome sequencing，WGS）技術(shù)進(jìn)行CRE篩查。當(dāng)出現(xiàn)CRE暴發(fā)或聚集性事件時(shí)，推薦采用WGS技術(shù)聯(lián)合適當(dāng)?shù)姆治鲕浖M(jìn)行快速溯源。
15. 共識(shí)14：推薦對(duì)CRE篩查陽(yáng)性患者采取隔離措施。對(duì)于有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，推薦對(duì)篩查陽(yáng)性的ICU患者每日使用2%葡萄糖酸氯己定進(jìn)行全身擦拭[67]。對(duì)于腸道定植患者，基于患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否予以預(yù)防用藥或去定植處置。
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