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老年人記憶喪失的恐懼與回避因素調(diào)查問卷
尊敬的大爺大媽您好！本問卷旨在了解老年人對(duì)記憶衰退的相關(guān)認(rèn)知與態(tài)度，答案無對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)您根據(jù)自身實(shí)際情況如實(shí)作答。您填寫的所有信息僅用于學(xué)術(shù)研究，絕對(duì)保密，不會(huì)泄露任何個(gè)人相關(guān)內(nèi)容，請(qǐng)放心填寫。問卷預(yù)計(jì)耗時(shí)5-8分鐘，衷心感謝您的支持與配合！
1. 您的性別
A.男
B.女
2. 您的年齡
A.60-65歲
B.66-70歲
C.71-75歲
D.76-80歲
E.80歲以上
3. 您的文化程度
A.沒上過學(xué)
B.小學(xué)
C.初中
D.高中及以上
4. 您的居住情況
A.與老伴同住
B.與子女同住
C.獨(dú)居
D.養(yǎng)老院居住
5. 您是否患有高血壓、糖尿病、腦血管疾病等慢性病
A.是
B.否
C.不清楚
第一部分 記憶喪失相關(guān)恐懼程度調(diào)查（量表題）
請(qǐng)您根據(jù)自己的真實(shí)感受選星級(jí)：1星=完全不擔(dān)心，2星=不太擔(dān)心，3星=一般，4星=比較擔(dān)心，5星=非常擔(dān)心。
6. 我擔(dān)心自己會(huì)逐漸忘記家人的名字或樣貌
1=完全不擔(dān)心
1
2
3
4
5
5=非常擔(dān)心
7. 想到可能記不住住址、電話等重要信息，我會(huì)感到焦慮
1=完全不擔(dān)心
1
2
3
4
5
5=非常擔(dān)心
8. 我害怕因記性變差而無法獨(dú)立完成做飯、購物等日常事務(wù)
1=完全不擔(dān)心
1
2
3
4
5
5=非常擔(dān)心
9. 我擔(dān)心記憶喪失會(huì)成為子女的負(fù)擔(dān)
1=完全不擔(dān)心
1
2
3
4
5
5=非常擔(dān)心
10. 想到自己可能因記性差被他人嘲笑，我會(huì)感到不安
1=完全不擔(dān)心
1
2
3
4
5
5=非常擔(dān)心
11. 聽到“老糊涂”“認(rèn)知障礙”這類說法時(shí)，我會(huì)感到恐懼
1=完全不擔(dān)心
1
2
3
4
5
5=非常擔(dān)心
12. 我害怕記性變差后，會(huì)失去社交能力、變得孤獨(dú)
1=完全不擔(dān)心
1
2
3
4
5
5=非常擔(dān)心
13. 整體來看，我對(duì)自己可能出現(xiàn)記憶衰退的現(xiàn)象感到明顯恐懼
1=完全不擔(dān)心
1
2
3
4
5
5=非常擔(dān)心
第二部分記憶相關(guān)回避行為調(diào)查（量表題）
請(qǐng)您根據(jù)自己的實(shí)際做法選星級(jí)：1星=完全不這樣，2星=不太這樣，3星=一般，4星=比較這樣，5星=非常這樣。
14. 當(dāng)別人談?wù)撚洃泦适А⒗夏臧V呆等話題時(shí)，我會(huì)刻意回避
1=完全不這樣
1
2
3
4
5
5=非常這樣
15. 我很少參加打牌、下棋、背詩詞等需要用到記憶力的活動(dòng)
1=完全不這樣
1
2
3
4
5
5=非常這樣
16. 我不愿意去醫(yī)院進(jìn)行記憶力相關(guān)的檢查或咨詢
1=完全不這樣
1
2
3
4
5
5=非常這樣
17. 面對(duì)新的手機(jī)功能、陌生路線這類需要記的信息，我會(huì)主動(dòng)放棄學(xué)習(xí)
1=完全不這樣
1
2
3
4
5
5=非常這樣
18. 我會(huì)避免獨(dú)自去陌生的地方，擔(dān)心因記不住路線而迷路
1=完全不這樣
1
2
3
4
5
5=非常這樣
19. 當(dāng)我發(fā)現(xiàn)自己忘記放東西的位置等小事時(shí)，會(huì)刻意回避提及
1=完全不這樣
1
2
3
4
5
5=非常這樣
20. 我很少和他人交流自己對(duì)記性變差的擔(dān)憂
1=完全不這樣
1
2
3
4
5
5=非常這樣
21. 我會(huì)拒絕使用智能電視、智能手機(jī)這類需要記操作步驟的設(shè)備
1=完全不這樣
1
2
3
4
5
5=非常這樣
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