社區(qū)居民簽約家庭醫(yī)生意愿及影響因素研究的調查問卷

尊敬的先生/女士：

       您好！我們是廣西中醫(yī)藥大學公共衛(wèi)生與管理學院的本科生課題組，目前正在對居民簽約家庭醫(yī)生意愿的影響因素進行調查，很高興您能參加本次調查問卷的填寫，我們承諾，本次調查將嚴格遵守保密規(guī)則，問卷數(shù)據(jù)僅用于相關科學研究，感謝您的理解與配合！

一、基本情況

1.您的性別是:
2.您的民族是:
3.您的年齡為:
4.您的婚姻狀況:
5.您的文化程度:
6.您的職業(yè)為:
7.您的月收入為:
8.您目前參加的醫(yī)療保險:

二、健康情況

10.您平均每周進行體育鍛煉嗎:
11.過去12個月內，您接受健康體檢（如單位組織、社區(qū)免費體檢、自費體檢）的頻率是?
12.您的健康狀況是:
13.您慢性病患病情況（種）:
三、認知情況
14.您是否簽約了家庭醫(yī)生:
15.您了解家庭醫(yī)生簽約政策相關情況嗎:
16.您是通過哪些途徑了解到家庭醫(yī)生簽約服務:
17.您希望家庭醫(yī)生服務有哪些內容?
18.您是否愿意簽約(續(xù)簽)家庭醫(yī)生服務:
19.您愿意簽約（續(xù)簽）的原因是什么
20.您不愿意簽約（續(xù)簽）家庭醫(yī)生的原因是什么
21.在基本公共醫(yī)療服務的基礎上，如果您愿意接受家庭醫(yī)生個性化有償服務，請問您每年可接受的費用是多少?
22.您對家庭醫(yī)生簽約服務有什么意見或建議?
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