NSSI量表調(diào)查

一般資料調(diào)查

1. 年齡:_________
2.

性別

3. 是否是獨生子女
4. 是否是留守兒童
5. 父母婚姻情況
6. 戶籍
7. 受教育程度
8. 抑郁嚴(yán)重程度:_________
9. 首次診斷抑郁時間:_________
10. 過去1年內(nèi)是否有非自殺性自傷行為(如割腕等)

一、自傷表露量表


11.

當(dāng)在完成下面的量表之前,請想出一個與您分享最多信息的家庭成員。如果您沒有與家庭成員共享自傷信息,請選擇您告訴最多事情的家庭成員:

12. 標(biāo)題
當(dāng)我想故意傷害自己的時候
我故意傷害自己,但沒有死亡的意圖(割、燒、咬等)
我故意傷害自己的頻率
我故意傷害自己的方法

二、家庭關(guān)懷度指數(shù)測評量表


13. 下面的問題,以了解您對家庭功能的滿意度,請仔細(xì)閱讀每一個問題,并根據(jù)家庭的實際情況,在合適的空內(nèi)打“√”,感謝您的合作!
  • 幾乎從不
  • 有時這樣
  • 經(jīng)常這樣
1、當(dāng)我遇到問題時,可以從家人得到滿意的幫助
2、我很滿意家人與我討論各種問題以及分擔(dān)問題的方式
3、當(dāng)我從事新的活動或發(fā)展時,家人都能接受且給予支持
4、我很滿意家人對我的情緒(喜、怒、哀、樂)表示關(guān)心和愛護的方式
5、我很滿意家人與我共度時光的方式
三、同伴依戀
14.

這部分是關(guān)于你對你的親密朋友的感情。請閱讀每一個句子,并選擇與你最相符合的,然后畫“√”。

  • 根本不是這樣
  • 很少是這樣
  • 有時是這樣
  • 經(jīng)常是這樣
  • 總是這樣
1. 我喜歡在我看重的問題上聽取我朋友的觀點
2. 當(dāng)我因某事感到難過的時候,我的朋友能看出來
3. 當(dāng)我們討論事情時,我的朋友能重視我的觀點
4. 與朋友討論我的苦惱,會讓我感到羞恥和愚蠢
5. 我希望我的朋友不是這個樣子
6. 我的朋友理解我
7. 我的朋友鼓勵我探討我的困難
8. 我的朋友接納我這個樣子
9. 我感到需要經(jīng)常與我的朋友保持聯(lián)系
10. 我的朋友不理解我這些天都經(jīng)歷了什么
11. 當(dāng)與我的朋友在一起時,我仍感到自己是孤立的
12. 我的朋友是我傾訴的對象
13. 我覺得我的朋友是好的
14. 我的朋友不容易與人溝通
15. 當(dāng)我對某事情生氣的時候,我的朋友嘗試?yán)斫馕?/div>
16. 我的朋友幫助我更好的理解我自己
17. 我的朋友很關(guān)注我怎么樣了
18. 我對我的朋友感到生氣
19. 當(dāng)我需要擺脫某事情的時候,我能依靠我的朋友
20. 我信任我的朋友
21. 我的朋友尊重我的感情
22. 我的不痛快比我朋友所知道的要多
23. 好像我的朋友能毫無緣由的激怒我
24. 我可以把我的麻煩和苦惱告訴我的朋友
25. 如果我的朋友知道有事情困擾我,他會詢問我詳細(xì)情況的

四、心理復(fù)原力CD-RISC

15.

請根據(jù)“過去一個月的情況”對以下陳述進行評分,在合適的空打“√”。

  • 完全不是
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 幾乎總是
1、在遇到困難時,我能夠調(diào)整并適應(yīng)變化
2、無論生活發(fā)生什么,我都能應(yīng)對
3、面對壓力時,我能夠找到一種幽默感
4、經(jīng)歷疾病、傷害或其他困難后,我能夠很快恢復(fù)
5、失敗和挫折不會讓我氣餒
6、在壓力下,我能夠集中精力并清晰思考
7、我不容易因失敗而感到沮喪
8、在處理生活挑戰(zhàn)和困難時,我認(rèn)為自己是一個堅強的人
9、在應(yīng)對問題時,有時不得不憑感覺行事
10、我能夠處理不愉快或痛苦的感覺,例如悲傷、恐懼和憤怒

五、家庭教養(yǎng)方式

16.

請根據(jù)量表的描述,結(jié)合現(xiàn)實生活中您跟孩子的相處方式,判斷該描述跟您的實際情況是否符合,在四個選項中選擇最為合適的一個。

  • 總是如此
  • 多數(shù)如此
  • 有時如此
  • 從未如此
1.在孩子不愉快時,我會想方法調(diào)整孩子的情緒
2、我耐心聽孩子說孩子需要說的話
17. 標(biāo)題
  • 總是如此
  • 多數(shù)如此
  • 有時如此
  • 從未如此
3、我檢查孩子有沒有完成家庭作業(yè)
4、我知道孩子課后在什么地方
18. 標(biāo)題
  • 總是如此
  • 多數(shù)如此
  • 有時如此
  • 從未如此
5、我喜歡孩子現(xiàn)在的樣子
19. 標(biāo)題
  • 總是如此
  • 多數(shù)如此
  • 有時如此
  • 從未如此
6、我詢問孩子和朋友之間所做的事情
20. 標(biāo)題
  • 總是如此
  • 多數(shù)如此
  • 有時如此
  • 從未如此
7、當(dāng)孩子某些事情做得好時,我會給予肯定
8、我希望了解孩子遇到的問題
21. 標(biāo)題
  • 總是如此
  • 多數(shù)如此
  • 有時如此
  • 從未如此
9、我一定要孩子按時上床睡覺
22. 標(biāo)題
  • 總是如此
  • 多數(shù)如此
  • 有時如此
  • 從未如此
10、我滿意孩子的言行舉止
23. 標(biāo)題
  • 總是如此
  • 多數(shù)如此
  • 有時如此
  • 從未如此
11、我一定要孩子告訴我他要去的地方
12、我規(guī)定孩子必須回家的時間 
13、我定的規(guī)矩孩子必須遵從
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