④丁桂溫胃膠囊藥效量表\n（患者給藥前和給藥1周、2周后自評）

本量表用于評估您的健康狀況，請根據您的實際感受進行作答。
1. 姓名
2. 訪視周期
3. 評價日期
視覺模擬評分（VAS）
4. 胃痛視覺模擬評分（VAS）
5. 腹痛視覺模擬評分（VAS）
癥狀頻率統(tǒng)計
6.

過去7天你出現胃痛的頻率

7.

過去7天你出現腹痛的頻率

8. PRO量表
  • 沒有
  • 偶爾/很輕/有一點
  • 有時/中等/有些
  • 經常/較重/相當
  • 總是/很重/非常
您感覺胃痛嗎？
您胃痛程度如何？
您感覺胃脹嗎？
您胃脹程度如何？
您感覺胃脘堵悶嗎？
您胃脘堵悶程度如何？
您有打嗝或噯氣嗎？
您感覺咽部堵悶或有異物感嗎？
您反酸嗎？
您燒心嗎？
您有胸骨后堵悶或不適感嗎？
到了進餐時間，您仍然感覺不到饑餓嗎？
您早飽（吃點食物就感覺飽了）嗎？
您食欲減退了嗎？
您進食量減少了嗎？
您感覺惡心嗎？
您反食嗎？
您口苦嗎？
您口中有異味嗎？
您腹痛嗎？
您腹脹嗎？
您腹瀉嗎？
您便秘嗎？
您有排便不盡感嗎？
您有排便不暢感嗎？
您有排氣增多嗎？
您大便里有不消化食物嗎？
近來（最近3個月）您體重減輕了嗎？
您感到疲乏嗎？
您睡覺容易早醒嗎？
您入睡困難嗎？
您脾氣急、心煩嗎？
您感覺心情低落、對什么事情都不感興趣嗎？
您容易緊張嗎？
您總擔心病情發(fā)展以至于癌變嗎？
您的健康狀況限制了您的社會活動（如逛街、走親訪友）嗎？
患病影響您的工作了嗎？
您恐懼胃鏡檢查嗎？
HAD量表
9. 我感到緊張（或痛苦）
10. 我對以前感興趣的事情還是有興趣
11. 我感到有點害怕，好像預感到有什么可怕的事情要發(fā)生
12. 我能夠哈哈大笑，并看到事物好的一面
13. 我的心中充滿煩惱
14. 我感到愉快
15. 我能夠安閑而輕松的坐著
16. 我對自己的儀容（打扮自己）失去興趣
17. 我有點坐立不安，好像感到非要活動不可
18. 我對一切都是樂觀地向前看
19. 我突然發(fā)現有恐慌感
20. 我好像感到情緒在漸漸低落
21. 我感到有點害怕，好像某個內臟器官變化了
22. 我能欣賞一本好書或一項好的廣播或電視節(jié)目
23. 除上述情況外，您是否還有其他與情緒或身體相關的不適癥狀或感受需要補充說明？
24. 患者簽名
25. 患者簽名日期
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