腫瘤患者健康狀況調查問卷

您好！感謝您參與本次健康狀況調查。本問卷旨在了解您的腫瘤相關信息、治療情況、健康狀況及生活質量。請根據(jù)您的實際情況如實作答，您的所有信息將被嚴格保密。問卷填寫大約需要15-20分鐘，請您耐心完成。
一、腫瘤信息
1. 您的腫瘤類型是
2. 您的腫瘤分期是
3. 您的病理診斷結果是
4. 免疫組化結果
二、腫瘤治療信息
5. 您使用過的化療藥物類型
6. 您接受過的化療方案是
7. 您接受過的放療劑量是
8. 您是否接受過手術治療
9. 請簡單描述手術情況
三、合并疾病及既往用藥史
10. 您是否合并以下疾病
11. 請注明其他合并疾病
12. 若有上述疾病，目前正在使用哪些藥物
13. 您是否有心腦血管疾病家族史
14. 請注明心腦血管疾病名稱
15. 您是否有腫瘤家族史
16. 請注明腫瘤疾病名稱
17. 您是否有藥物、食物或其他物質過敏史
18. 請注明過敏物質及過敏癥狀
四、皮膚不良反應評估（根據(jù)美國國立癌癥研究所NCI-CTCAE5.0標準）
19. 您的皮膚不良反應級別
五、疼痛評估（采用數(shù)字評分法NRS）
20. 您當前的疼痛程度評分
六、手足皮膚反應對生活質量的影響（HF-QoL量表）
21. 您的皮膚反應引起以下情況的頻率
  • 完全不
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
避免可引起汗出的劇烈體力活動
行走速度低于平時
上下樓有困難
舉起或攜帶重物（例如一袋雜貨）有困難
使用手指（例如系上襯衫的紐扣，或者拾起物品）有困難
在家里或者工作上完成的事情比您希望的少
用餐具進食或者從玻璃杯喝東西有困難
洗澡或清潔自己有困難
需要穿不同于往常的衣服或鞋子
需要全天或大部分時間都保持坐下或躺著的狀態(tài)
在社交活動中感覺不如平時舒服
感覺與他人隔絕
您的社交活動減少
缺乏克服困難的信心
被平時不能困擾您的事情所困擾
無助
沮喪和悲傷
七、中醫(yī)證候積分評估
主要癥狀（正常0分，輕度2分，中度4分，重度6分）
22. 主要癥狀嚴重程度
  • 正常（0分）-無
  • 輕度（2分）-偶爾發(fā)生/手足紅斑色淡或暗
  • 中度（4分）-經(jīng)常發(fā)生，可以緩解/皮損暗紅色、甚則腫脹
  • 重度（6分）-經(jīng)常發(fā)生，不易緩解/皮膚紫紅甚則為紫斑、血皰、糜爛滲液
手足厥寒
肌膚皮疹形態(tài)
手足麻木
肌膚甲錯
疼痛
次要癥狀（正常0分，輕度1分，中度2分，重度3分）
23. 次要癥狀嚴重程度
  • 正常（0分）-無
  • 輕度（1分）-面色淡白/偶爾發(fā)生/舌質淡白/脈細沉
  • 中度（2分）-面色晄白/經(jīng)常發(fā)生，可以緩解/舌質暗、有點瘀點/脈沉細澀
  • 重度（3分）-蒼白或淡青/經(jīng)常發(fā)生，不易緩解/舌質紫暗、有瘀點瘀斑/脈微欲絕
面色
頭暈眼花
舌質
脈象
八、生命質量測定（EORTC QLQ-C30 (V3.0)中文版）
功能領域（1分-沒有，2分-有點，3分-相當，4分-非常）
24. 身體功能評估
  • 1分-沒有
  • 2分-有點
  • 3分-相當
  • 4分-非常
您從事一些費力的活動有困難嗎，比如說提很重的購物袋或手提箱？
長距離行走對您來說有困難嗎？
戶外短距離行走對您來說有困難嗎？
您白天需要呆在床上或椅子上嗎？
您在吃飯、穿衣、洗澡或上廁所時需要他人幫忙嗎？
25. 角色功能評估
  • 1分-沒有
  • 2分-有點
  • 3分-相當
  • 4分-非常
您在工作和日常活動中是否受到限制？
您在從事您的愛好或休閑活動時是否受到限制？
26. 情緒功能評估
  • 1分-沒有
  • 2分-有點
  • 3分-相當
  • 4分-非常
您覺得緊張嗎？
您覺得憂慮嗎？
您覺得脾氣急躁嗎？
您覺得壓抑（情緒低落）嗎？
27. 認知功能評估
  • 1分-沒有
  • 2分-有點
  • 3分-相當
  • 4分-非常
您集中精力做事有困難嗎，如讀報紙或看電視？
您感到記憶困難嗎？
28. 社會功能評估
  • 1分-沒有
  • 2分-有點
  • 3分-相當
  • 4分-非常
您的身體狀況或治療影響您的家庭生活嗎？
您的身體狀況或治療影響您的社交活動嗎？
癥狀領域（1分-沒有，2分-有點，3分-相當，4分-非常）
29. 癥狀嚴重程度評估
  • 1分-沒有
  • 2分-有點
  • 3分-相當
  • 4分-非常
您覺得累嗎？
您需要休息嗎？
您覺得虛弱嗎？
您覺得惡心嗎？
您有嘔吐嗎？
您有便秘嗎？
您有腹瀉嗎？
您有疼痛嗎？
疼痛影響您的日?；顒訂?？
您有氣促嗎？
您睡眠有困難嗎？
您食欲不振（沒有胃口）嗎？
您的身體狀況或治療使您陷入經(jīng)濟困難嗎？
30. 過去一星期內(nèi)您總的健康情況評價
31. 過去一星期內(nèi)您總的生命質量評價
九、癥狀評估（MD安德森癥狀量表MDASI-TCM）
在過去的24小時內(nèi)以下癥狀的嚴重程度（不存在0分，輕微1分，嚴重2分，非常嚴重3分）
32. 癥狀嚴重程度評分
  • 0分-不存在
  • 1分-輕微
  • 2分-嚴重
  • 3分-非常嚴重
疼痛最嚴重的程度
疲勞(乏力)最嚴重的程度
惡心最嚴重的程度
睡眠不安最嚴重的程度
苦惱（心煩意亂）最嚴重的程度
呼吸急促最嚴重的程度
健忘最嚴重的程度
食欲不振最嚴重的程度
瞌睡(昏昏欲睡)最嚴重的程度
口干最嚴重的程度
悲傷感最嚴重的程度
嘔吐最嚴重的程度
麻木或刺痛最嚴重的程度
出汗最嚴重的程度
感到寒冷最嚴重的程度
便秘最嚴重的程度
口苦最嚴重的程度
咳嗽最嚴重的程度
心悸（心跳加速）最嚴重的程度
手足心熱最嚴重的程度
在過去的24小時內(nèi)癥狀對生活的影響程度（不存在0分，輕微1分，嚴重2分，非常嚴重3分）
33. 癥狀對生活影響程度評分
  • 0分-不存在
  • 1分-輕微
  • 2分-嚴重
  • 3分-非常嚴重
一般活動
情緒
工作（包括家務、運動）
與他人的關系
走路
生活樂趣
34. 您對目前的治療和健康狀況還有其他需要補充說明的嗎
35. 您的性別：
36. 您的姓名：
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